La ganglionectomie stellaire gauche est-elle bénéfique pour les patients atteints d'arythmies ventriculaires potentiellement mortelles (Reduce-SCD)

Contexte : La mort cardiaque subite (SCD) est un problème dévastateur. De nombreuses preuves suggèrent un rôle important du système nerveux autonome dans la genèse de la mort cardiaque subite. Une augmentation du tonus vagal améliore la stabilité électrique cardiaque tandis que l'hyperstimulation sympathique peut précipiter la fibrillation ventriculaire, en particulier dans le cœur ischémique.

Chez les patients souffrant d'arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, un défibrillateur cardiaque implanté (DCI) est le traitement de choix. Les arythmies ventriculaires peuvent être interrompues soit par un choc intra-cardiaque, souvent une thérapie douloureuse, en particulier si le patient doit rester conscient, soit par une stimulation anti-tachycardie (ATP) qui est indolore et souvent inaperçue.

Malgré un traitement pharmacologique intensif avec des bêta-bloquants et souvent de l'amiodarone, les patients peuvent encore avoir jusqu'à 20 % de risque par an de recevoir un choc interne à la fois pour une arythmie potentiellement mortelle et parfois pour une arythmie non mortelle. Une technique qui pourrait réduire le risque de délivrance de chocs au-delà des approches actuelles serait un avantage.

Il a été suggéré qu'une ganglionectomie stellaire gauche chirurgicale (également appelée dénervation sympathique cardiaque gauche - LCSD) chez les patients atteints d'arythmie cardiaque peut avoir un bénéfice antiarythmique potentiel, en particulier chez les patients présentant des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles et/ou à haut risque de mort subite (SCD ) malgré le traitement médical en cours. Les améliorations récentes des techniques chirurgicales ont permis une approche d'accès minimal assistée par vidéo (VATS) avec une réduction du séjour des patients hospitalisés et une tolérance accrue des patients. Le profil de risque global est le même que la thoracotomie ouverte mais à un taux beaucoup plus réduit.

Les données actuelles suggèrent que la LCSD est une option de prise en charge raisonnable chez les patients souffrant d'arythmies ventriculaires récurrentes.

Hypothèse : Est-ce que la LCSD assistée par VATS chez les patients porteurs d'un DAI implanté en prévention secondaire, sous traitement chronique à l'amiodarone, réduit la fréquence des chocs et la stimulation anti-tachycardie par rapport à un traitement médical optimal - une étude prospective.

Protocole : Tous les patients porteurs d'un DAI qui présentent un choc intra-cardiaque ou une ATP pour l'arrêt d'une arythmie ventriculaire (TV ou FV) seront éligibles pour cette étude. Tous les patients seront mis sous traitement médical optimal (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)/antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et bêta-bloquants) et amiodarone (sauf s'il existe une documentation d'intolérance à l'amiodarone), pendant trois mois, tel que défini dans les critères d'inclusion. . Les patients recevront la fiche d'information du participant décrivant l'étude et un consentement éclairé signé sera obtenu.

Des tests de base seront effectués dans les deux groupes. Les patients seront randomisés de manière 1: 1 pour un traitement médical continu ou un traitement médical continu plus une ganglionectomie stellaire gauche assistée par vidéo à accès minimal.

La chirurgie sera réalisée dans les deux semaines suivant la randomisation. Les patients chirurgicaux sortiront de l'hôpital à la discrétion de leur chirurgien traitant. Les patients chirurgicaux seront évalués dans une clinique deux semaines après leur sortie.

Tous les patients seront suivis pendant un total de 365 jours à compter de la randomisation.

Critère principal :

• Fréquence des chocs intra-cardiaques et fréquence de stimulation anti-tachycardie sur une période de 12 mois à partir du moment de la randomisation jusqu'à un minimum de 365 jours après l'entrée dans l'étude.

Critères d'évaluation secondaires :

• Mortalité toutes causes confondues
• Admissions hospitalières pour insuffisance cardiaque après randomisation

• Complications chirurgicales précoces et tardives -

  • décès
  • Syndrome de Horner
  • durée du séjour à l'hôpital
  • douleur post-opératoire
  • transpiration dans la main gauche et l'aisselle
  • dommages au plexus brachial
• Modifications de la variabilité de la fréquence cardiaque (HRV)
• Chocs intra-cardiaques inappropriés pour les tachyarythmies auriculaires : fibrillation auriculaire, flutter et tachycardie
• Modifications de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection) mesurées par échocardiographie
• Modifications du rapport cœur-médiastin (H/M) sur l'iode-131-méta-iodobenzineguanidine (MIBG)

• Altérations de l'ECG de surface à douze dérivations, notamment :

  • modification de l'intervalle QT
  • changements dans la dispersion QT sur l'ECG de surface
  • changements dans la durée du QRS
  • Modifications des paramètres dérivés du dispositif ICD :
  • Fréquence des tachycardies ventriculaires non soutenues et des contractions ventriculaires prématurées
  • Changements dans la variabilité de la fréquence cardiaque
  • Le cas échéant (en fonction de l'ICD), modifications de l'impédance transthoracique
  • Fardeau de la fibrillation auriculaire
  • Évaluation de la qualité de vie (SF36)

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon sera basée sur un taux de choc projeté de 10 % au cours des 12 premiers mois et une mortalité de 5 à 8 % (1,2,3). Comme il s'agit d'une étude pilote, l'échantillon sera de 25 patients dans chaque groupe (traitement médical seul vs LCSD).