¿La ganglionectomía estrellada izquierda es beneficiosa para los pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales? (Reduce-SCD)

Antecedentes: La muerte súbita cardíaca (MSC) es un problema devastador. Hay un fuerte cuerpo de evidencia que sugiere un papel importante del sistema nervioso autónomo en la génesis de la muerte súbita cardíaca. Un aumento en el tono vagal mejora la estabilidad eléctrica cardíaca, mientras que la hiperestimulación simpática puede precipitar la fibrilación ventricular, particularmente en el corazón isquémico.

En pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales, el desfibrilador cardíaco implantado (DCI) es el tratamiento de elección. Las arritmias ventriculares pueden terminar con un shock intracardíaco, a menudo una terapia dolorosa, especialmente si el paciente debe permanecer consciente, o con un marcapasos antitaquicardia (ATP), que es indoloro y, a menudo, pasa desapercibido.

A pesar del tratamiento farmacológico intensivo con bloqueadores beta y, a menudo, amiodarona, los pacientes aún pueden tener hasta un 20 % de riesgo por año de recibir un shock interno por arritmia potencialmente mortal y, a veces, no mortal. Una técnica que pudiera reducir el riesgo de administrar descargas por encima de los enfoques actuales sería una ventaja.

Se ha sugerido que una ganglionectomía estrellada izquierda quirúrgica (también conocida como denervación simpática cardíaca izquierda - LCSD) en pacientes con arritmias cardíacas puede tener un beneficio antiarrítmico potencial, particularmente en pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales y/o con alto riesgo de muerte súbita (SCD). ) a pesar de la terapia médica actual. Las mejoras recientes en las técnicas quirúrgicas han permitido un abordaje de acceso mínimo asistido por video (VATS) con una reducción de la estancia hospitalaria y una mayor tolerabilidad del paciente. El perfil de riesgo general es el mismo que el de la toracotomía abierta pero a una tasa mucho más reducida.

Los datos actuales sugieren que la LCSD es una opción de manejo razonable en pacientes con arritmias ventriculares recurrentes.

Hipótesis: ¿La LCSD asistida por VATS en pacientes con un DAI implantado para prevención secundaria, en tratamiento crónico con amiodarona, reduce la frecuencia de las descargas y la estimulación antitaquicardia en comparación con el tratamiento médico óptimo? Un estudio prospectivo.

Protocolo: Todos los pacientes con DAI que presenten un shock intracardíaco o ATP para la terminación de una arritmia ventricular (TV o FV) serán elegibles para este estudio. A todos los pacientes se les establecerá el tratamiento médico óptimo (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)/bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y betabloqueantes) y amiodarona (a menos que exista documentación de intolerancia a la amiodarona), durante tres meses, según se define en los criterios de inclusión. . Los pacientes recibirán la Hoja de información del participante que describe el estudio y se obtendrá el Consentimiento informado firmado.

Se realizarán pruebas basales en ambos grupos. Los pacientes serán aleatorizados de forma 1:1 para recibir tratamiento médico continuo o tratamiento médico continuo más ganglionectomía estrellada izquierda asistida por video de acceso mínimo.

La cirugía se realizará dentro de las dos semanas posteriores a la aleatorización. Los pacientes quirúrgicos serán dados de alta del hospital a discreción de su cirujano tratante. Los pacientes quirúrgicos serán evaluados en una clínica dos semanas después del alta.

Todos los pacientes serán seguidos durante un total de 365 días desde la aleatorización.

Variable principal:

• Frecuencia de descargas intracardíacas y frecuencia de marcapasos antitaquicardia durante un período de 12 meses a partir del momento de la aleatorización hasta un mínimo de 365 días posteriores al ingreso al estudio.

Puntos finales secundarios:

• Mortalidad por cualquier causa
• Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca después de la aleatorización

• Complicaciones quirúrgicas tempranas y tardías -

  • muerte
  • síndrome de Horner
  • duración de la estancia hospitalaria
  • dolor postoperatorio
  • sudoración en la mano izquierda y axila
  • daño al plexo braquial
• Cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
• Descargas intracardíacas inapropiadas para taquiarritmias auriculares: fibrilación auricular, aleteo y taquicardia
• Cambios en la función ventricular izquierda (fracción de eyección) medidos por ecocardiografía
• Cambios en la relación corazón-mediastino (H/M) con yodo-131-meta-yodobencinaguanidina (MIBG)

• Alteraciones en el ECG de doce derivaciones de superficie que incluyen:

  • cambio en el intervalo QT
  • cambios en la dispersión del QT en el ECG de superficie
  • cambios en la duración del QRS
  • Cambios en los parámetros derivados del dispositivo ICD:
  • Frecuencia de taquicardia ventricular no sostenida y de extrasístoles ventriculares
  • Cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca
  • Si corresponde (depende del ICD) cambios en la impedancia transtorácica
  • Carga de fibrilación auricular
  • Evaluación de la calidad de vida (SF36)

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se basará en una tasa de choque proyectada del 10 % en los primeros 12 meses y una mortalidad del 5 al 8 % (1,2,3). Como se trata de un estudio piloto, la muestra será de 25 pacientes en cada grupo (tratamiento médico solo frente a LCSD).