A ganglionectomia estrelada esquerda é benéfica para pacientes com arritmias ventriculares com risco de vida (Reduce-SCD)

Introdução: A morte súbita cardíaca (MSC) é um problema devastador. Existe um forte corpo de evidências que sugere um papel importante do sistema nervoso autônomo na gênese da morte súbita cardíaca. Um aumento no tônus ​​vagal melhora a estabilidade elétrica cardíaca, enquanto a hiperestimulação simpática pode precipitar a fibrilação ventricular, particularmente no coração isquêmico.

Em pacientes com arritmias ventriculares com risco de vida, um desfibrilador cardíaco implantado (CDI) é o tratamento de escolha. As arritmias ventriculares podem ser interrompidas por um choque intracardíaco, muitas vezes uma terapia dolorosa, especialmente se o paciente deve permanecer consciente, ou por estimulação antitaquicardia (ATP), que é indolor e muitas vezes passa despercebida.

Apesar do tratamento farmacológico intensivo com betabloqueadores e frequentemente amiodarona, os pacientes ainda podem ter até 20% de risco por ano de receber um choque interno tanto para risco de vida quanto, às vezes, para arritmia sem risco de vida. Uma técnica que pode reduzir o risco de administração de choque além das abordagens atuais seria uma vantagem.

Foi sugerido que uma ganglionectomia estrelada esquerda cirúrgica (também conhecida como denervação simpática cardíaca esquerda - LCSD) em pacientes com arritmias cardíacas pode ter um benefício antiarrítmico potencial, particularmente em pacientes com arritmias ventriculares com risco de vida e/ou com alto risco de morte súbita (MSC ) apesar da terapia médica atual. Melhorias recentes nas técnicas cirúrgicas permitiram uma abordagem de acesso mínimo assistida por vídeo (VATS) com redução na internação e aumento da tolerabilidade do paciente. O perfil de risco geral é o mesmo da toracotomia aberta, mas com uma taxa muito reduzida.

Os dados atuais sugerem que o LCSD é uma opção de tratamento razoável em pacientes com arritmias ventriculares recorrentes.

Hipótese: O LCSD assistido por VATS em pacientes com um CDI implantado para prevenção secundária, em terapia crônica com amiodarona, reduz a frequência de choque e estimulação anti-taquicardia em comparação com o tratamento médico ideal - um estudo prospectivo.

Protocolo: Todos os pacientes com CDI que apresentarem choque intracardíaco ou ATP para o término de uma arritmia ventricular (TV ou FV) serão elegíveis para este estudo. Todos os pacientes serão estabelecidos em tratamento médico ideal (inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA)/bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e betabloqueadores) e amiodarona (a menos que exista documentação de intolerância à amiodarona), por três meses, conforme definido nos critérios de inclusão . Os pacientes receberão a Folha de Informações do Participante descrevendo o estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado será obtido.

Testes basais serão realizados em ambos os grupos. Os pacientes serão randomizados de forma 1:1 para tratamento médico continuado ou tratamento médico continuado mais ganglionectomia estrelada esquerda assistida por vídeo de acesso mínimo.

A cirurgia será realizada dentro de duas semanas após a randomização. Os pacientes cirúrgicos terão alta do hospital a critério do cirurgião responsável. Os pacientes cirúrgicos serão avaliados em ambulatório duas semanas após a alta.

Todos os pacientes serão acompanhados por um total de 365 dias a partir da randomização.

Ponto final primário:

• Frequência de choque intracardíaco e frequência de estimulação antitaquicardia ao longo de um período de 12 meses desde o momento da randomização até um mínimo de 365 dias após a entrada no estudo.

Pontos finais secundários:

• Mortalidade por todas as causas
• Admissões hospitalares por Insuficiência Cardíaca após randomização

• Complicações cirúrgicas precoces e tardias -

  • morte
  • síndrome de Horner
  • tempo de internação
  • dor pós operatória
  • suor na mão esquerda e axila
  • dano ao plexo braquial
• Alterações na variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
• Choques intracardíacos inapropriados para taquiarritmias atriais: fibrilação atrial, flutter e taquicardia
• Alterações na função ventricular esquerda (fração de ejeção) medidas por ecocardiografia
• Alterações na proporção coração-mediastino (H/M) em iodo-131-meta-iodobenzineguanidina (MIBG)

• Alterações no ECG de doze derivações de superfície, incluindo:

  • alteração no intervalo QT
  • alterações na dispersão do QT no ECG de superfície
  • alterações na duração do QRS
  • Alterações nos parâmetros derivados do dispositivo ICD:
  • Frequência de taquicardia ventricular não sustentada e de contrações ventriculares prematuras
  • Alterações na variabilidade da frequência cardíaca
  • Se apropriado (dependente do CDI), alterações na impedância transtorácica
  • Carga de fibrilação atrial
  • Avaliação da qualidade de vida (SF36)

Tamanho da amostra O tamanho da amostra será baseado em uma taxa de choque projetada de 10% nos primeiros 12 meses e uma mortalidade de 5-8% (1,2,3). Como este é um estudo piloto, a amostra será de 25 pacientes em cada grupo (somente tratamento médico vs. LCSD).