Système informatique d'aide à la décision pharmacogénétique pour l'hospitalisation psychiatrique : RCT (CYP-GUIDES)

Plus de 1,4 million d'hospitalisations pour des problèmes de santé mentale se produisent chaque année aux États-Unis (3,4 % de toutes les hospitalisations), et plus de la moitié sont pour un trouble dépressif majeur (TDM). Fait remarquable, sur les 30 médicaments antidépresseurs et antipsychotiques disponibles pour traiter le TDM, près de 50 % sont principalement métabolisés par l'enzyme hépatique codée par le gène CYP2D6. Le gène CYP2D6 se distingue par des polymorphismes de séquence et de structure communs qui affectent considérablement la capacité de l'enzyme, provoquant une diminution ou une augmentation du métabolisme des médicaments chez 60 % des patients et créant des défis pour la gestion thérapeutique. Les altérations métaboliques causées par les polymorphismes du gène CYP2D6 peuvent nécessiter des hospitalisations plus longues en raison d'une prescription « par essais et erreurs », qui retarde l'amélioration de l'état de santé et consomme des ressources. Des tests génotypiques fiables sont désormais disponibles pour détecter un ensemble de 21 altérations génétiques. Prescrire des psychotropes en utilisant la connaissance du statut du gène CYP2D6 du patient est potentiellement rentable.

Pour cette recherche, le Centre de Recherche en Génétique réalise le génotypage CYP2D6, et le Système d'Evaluation et de Surveillance Clinique (CEMS) de l'Institute of Living transmet des alertes explicites concernant la prescription ou la proscription de psychotropes spécifiques.

L'ECR comparera les résultats chez les patients dont le traitement est guidé par l'état fonctionnel du CYP2D6 et les alertes pharmacogénétiques par rapport au traitement standard pour tester l'hypothèse selon laquelle la fourniture d'informations sur la prescription ou la proscription cliniquement exploitables peut réduire la durée du séjour à l'hospitalisation et réduire les réadmissions ultérieures.

Grâce aux fonds de l'AHRQ R01 HS022304-01, le RCT recrutera des patients admis à l'IOL au cours des 5 prochaines années avec un diagnostic de TDM et qui reçoivent une thérapie psychotrope au moment de l'admission ou qui recevront une thérapie psychotrope pendant l'hospitalisation. Les patients seront affectés à la pharmacothérapie standard de soins (groupe S), où le génotype CYP2D6 est déterminé mais non transmis au clinicien et la thérapie psychotrope suit la norme institutionnelle. Les patients seront affectés à une pharmacothérapie génétiquement guidée (groupe G) où des alertes pharmacogénétiques basées sur le génotype CYP2D6 sont fournies via CEMS au clinicien dans les 48 heures suivant l'admission. Le génotypage englobe 19 polymorphismes courants dans le CYP2D6 et leur quantification dans un indice de réserve du métabolisme des médicaments pour établir des niveaux de fonction sous-normale (métaboliseur lent) ou de fonction supra-normale (métaboliseur rapide). Pour les 40 % estimés de patients du groupe G qui sont des métaboliseurs lents ou rapides, le CEMS proscrira les médicaments qui sont des substrats majeurs du CYP2D6.

Le PI est le Dr Gualberto Ruaño, directeur du GRC, et le clinicien principal et Co-I est le Dr John Goethe, directeur à la retraite du Burlingame Research Center de l'IOL. Drs. Ruaño et Goethe ont déjà collaboré pendant 15 ans sur la pharmacogénétique du CYP450 et des psychotropes. Le Dr Theodore Holford de l'Université de Yale est consultant statistique.

Les avantages attendus sont la compréhension quantitative des informations pharmacogénétiques du CYP2D6 sur les résultats et les coûts associés à l'hospitalisation psychiatrique. Il est important de noter que ce programme fournira des données de référence objectives sur l'efficacité comparative du génotypage du CYP2D6 pour guider la prescription des patients hospitalisés en psychiatrie.

Les objectifs spécifiques sont :

1. RECRUTEMENT ECR : Pour recruter des patients atteints de trouble dépressif majeur admis à l'IOL et les affecter au hasard au groupe G (génétiquement guidé) et au groupe S (norme de soins).
2. INTERVENTION ECR : Pour effectuer le génotypage CYP2D6 des allèles nuls (*3, *4, *4XN, *5, *6, *7, *8, *11, *12, *14, *15), des allèles déficients (*9 , *10, *17, *29, *41), variantes fonctionnelles (*1, *2) et allèles rapides (*1XN, *2XN, *2a, *35) pour tous les patients. Dans le groupe G, le résultat du génotypage est communiqué au clinicien traitant avec des alertes de prescription et de proscription pour les médicaments substrats du CYP2D6 ; dans le groupe S, le génotype est retenu. CEMS a fourni des résultats pour 826 patients.
3. Critère principal : comparer la durée d'hospitalisation de tous les patients des groupes G et S.
4. CRITÈRE SECONDAIRE : Comparer les taux de réadmission en hôpital psychiatrique à 30 jours dans le groupe G par rapport à S.
5. ÉTUDES AUXILIAIRES : Évaluer l'impact de la stratification génétique dans les groupes G vs S. en ce qui concerne les critères de jugement principaux et secondaires et l'utilisation spécifique des médicaments (retraits, ajouts, co-prescriptions).