Évaluation du métoprolol dans la prévention de la syncope vasovagale chez les sujets vieillissants

La syncope touche environ 50 % des Canadiens, est la cause de 1 à 2 % des visites aux urgences et est probablement responsable de 250 millions de dollars canadiens en dépenses de santé chaque année. Elle est associée à une diminution de la qualité de vie, à des traumatismes, à la perte d'emploi et à des limitations dans les activités quotidiennes. La cause la plus fréquente est la syncope vaso-vagale.

Cela se produit chez les personnes de tous âges et est une prédilection pour la vie. Alors que le nombre médian d'évanouissements dans la population est de 2, ceux qui viennent aux soins des enquêteurs ont une durée de vie médiane de 10 à 15 épisodes et ont une fréquence accrue au cours de l'année précédant la présentation. La syncope vasovagale est due à une hypotension brutale et à une bradycardie transitoire, qui provoquent une hypoperfusion cérébrale. La physiopathologie peut être soit un échec du retour veineux, soit une vasodilatation progressive, tous deux dus à un débit sympathique trop faible. La stimulation sympathique pourrait être impliquée tôt dans la cascade réflexe. Il n'existe aucun traitement médical connu pour les évanouissements fréquents. Les chercheurs ont réalisé les essais pivots randomisés financés par les IRSC qui ont montré que ni la stimulation permanente, ni les bêta-bloquants, ni la fludrocortisone n'aident la majorité des patients.

Cependant, 3 études observationnelles ont suggéré que les bêta-bloquants préviennent la syncope chez les sujets âgés, et l'essai de prévention de la syncope (POST1) a montré dans une analyse pré-spécifiée et stratifiée que les patients ≥ 42 ans avaient tendance à en bénéficier. La méta-analyse récente des enquêteurs a montré un bénéfice du métoprolol chez ces patients, avec un rapport de risque de 0,52 (IC 0,27 à 1,01) et une réponse spécifique à l'âge aux bêta-bloquants (p = 0,007). Ces résultats suggèrent la nécessité d'un essai clinique randomisé du métoprolol pour la prévention de la syncope vaso-vagale chez les sujets âgés. Ainsi, les enquêteurs ont mené un sondage auprès de 48 cardiologues et neurologues au Canada et à l'étranger : 98 % ont déclaré qu'un essai randomisé était nécessaire et 92 % ont accepté de participer à un tel essai. Séparément, cette étude est apparue comme le premier choix pour les essais randomisés sur la syncope après consultation d'experts canadiens et internationaux.

Objectif : Déterminer si le traitement par métoprolol chez les patients âgés de ≥ 40 ans présentant des syncopes vasovagales fréquentes modérées à sévères supprimera mieux les récidives de syncope que le placebo.

Méthodes : Il s'agira d'un essai clinique longitudinal, prospectif, à conception parallèle, contrôlé par placebo et randomisé.

Les patients seront recrutés pendant une période de recrutement de 4 ans et suivis pendant une période fixe de 1 an. Les sujets auront eu ≥ 1 évanouissement au cours de l'année précédente et un diagnostic de syncope vasovagale basé sur un score de diagnostic quantitatif. Ils seront randomisés pour recevoir soit du métoprolol soit un placebo à une dose initiale de 50 mg bid. Des ajustements de dose seront effectués à la discrétion du médecin traitant afin d'optimiser la tolérance et l'observance tout en maximisant la dose. Le critère de jugement principal sera le temps jusqu'à la première récidive de la syncope (après une période de rodage de titration de dose de 2 semaines) sur la période d'observation de 1 an. L'analyse primaire sera effectuée en intention de traiter. Les analyses secondaires comprendront une analyse en cours de traitement, ainsi que des analyses comparant la fréquence des syncopes et des présyncopes, le nombre de personnes à traiter, la qualité de vie, l'impact de la syncope sur la vie quotidienne et le coût du point de vue du système de soins de santé financé par l'État. Les enquêteurs recruteront 248 patients pour avoir une puissance de 85 % pour détecter une réduction (p <0,05) du résultat principal de 50 % (groupe placebo) à 30 % (groupe midodrine), soit une réduction du risque relatif de 40 %. Cette taille d'échantillon permet également un taux de 11 % d'abandons de sujets avec perte de vue avant un événement syncopal. La clinique de syncope de l'Université de Calgary dispose d'un appareil d'essai clinique qui fonctionne bien et qui a mené à bien les essais randomisés et multicentriques de prévention de la syncope (POST1 : métoprolol pour la syncope vasovagale ; POST2 : fludrocortisone pour la syncope vasovagale) et SIRCAT (Statin-Induced Reduction of Cardiomyopathy Trial ). Le recrutement est en cours pour le POST3 financé par les IRSC (stimulation par rapport aux enregistreurs en boucle chez les patients syncopés avec bloc bifasciculaire) et le POST4 (midodrine pour la syncope vasovagale). Les centres d'études qui ont été très productifs en POST1-4 ont accepté de participer. Les enquêteurs disposeront donc de nombreux centres d'enregistrement des syncopes.

Pertinence : Cette étude fournira des preuves pour éclairer l'utilisation du métoprolol dans le traitement des syncopes fréquentes modérées à sévères chez les patients âgés atteints de syncope vaso-vagale. Étant donné l'absence de toute autre thérapie médicale conventionnelle, les chercheurs s'attendent à ce qu'elle ait un impact rapide sur les soins.