Evaluación de metoprolol en la prevención del síncope vasovagal en sujetos de edad avanzada

El síncope afecta aproximadamente al 50 % de los canadienses, es la causa del 1-2 % de las visitas a la sala de emergencias y probablemente sea responsable de los 250 millones de dólares canadienses en gastos de atención médica cada año. Se asocia con disminución de la calidad de vida, trauma, pérdida de empleo y limitaciones en las actividades diarias. La causa más frecuente es el síncope vasovagal.

Esto ocurre en personas de todas las edades y es una predilección de por vida. Si bien la mediana de desmayos en la población es de 2, los que acuden a la atención del investigador tienen una mediana de 10 a 15 desmayos de por vida y tienen una mayor frecuencia en el año anterior a la presentación. El síncope vasovagal se debe a hipotensión brusca y bradicardia transitoria, que provocan hipoperfusión cerebral. La fisiopatología puede ser la falla del retorno venoso o la vasodilatación progresiva, ambas debidas a un flujo de salida simpático inapropiadamente bajo. La estimulación simpática podría estar involucrada temprano en la cascada de reflejos. No existe un tratamiento médico conocido para los desmayos frecuentes. Los investigadores realizaron los ensayos aleatorios pivotales financiados por CIHR que demostraron que ni el marcapasos permanente, los bloqueadores beta ni la fludrocortisona ayudan a la mayoría de los pacientes.

Sin embargo, 3 estudios observacionales sugirieron que los bloqueadores beta previenen el síncope en sujetos mayores, y el Ensayo de prevención del síncope (POST1) mostró en un análisis estratificado preespecificado que los pacientes ≥42 años tendían a beneficiarse. El metanálisis reciente de los investigadores mostró un beneficio del metoprolol en estos pacientes, con un cociente de riesgos instantáneos de 0,52 (IC: 0,27 a 1,01) y una respuesta específica de la edad a los bloqueadores beta (p = 0,007). Estos resultados sugieren la necesidad de un ensayo clínico aleatorizado de metoprolol para la prevención del síncope vasovagal en sujetos mayores. En consecuencia, los investigadores realizaron una encuesta a 48 cardiólogos y neurólogos en Canadá y en el extranjero: el 98 % afirmó que era necesario un ensayo aleatorio y el 92 % aceptó participar en dicho ensayo. Por separado, este estudio surgió como la primera opción para los ensayos aleatorios de síncope después de consultar con expertos canadienses e internacionales.

Objetivo: determinar si el tratamiento con metoprolol en pacientes ≥ 40 años con síncope vasovagal frecuente de moderado a grave suprimirá mejor las recurrencias del síncope que el placebo.

Métodos: Este será un ensayo clínico aleatorizado, longitudinal, prospectivo, de diseño paralelo, controlado con placebo.

Los pacientes serán inscritos durante un período de reclutamiento de 4 años y seguidos durante un período fijo de 1 año. Los sujetos habrán tenido ≥1 desmayo en el año anterior y un diagnóstico de síncope vasovagal basado en una puntuación diagnóstica cuantitativa. Serán aleatorizados para recibir metoprolol o placebo en una dosis inicial de 50 mg dos veces al día. Los ajustes de dosis se realizarán de acuerdo con la discreción del médico tratante para optimizar la tolerancia y el cumplimiento mientras se maximiza la dosis. La medida de resultado primaria será el tiempo hasta la primera recurrencia del síncope (después de un período de lavado de ajuste de dosis de 2 semanas) durante el período de observación de 1 año. El análisis primario se realizará por intención de tratar. Los análisis secundarios incluirán un análisis durante el tratamiento, así como análisis que comparen la frecuencia del síncope y el presíncope, el número necesario a tratar, la calidad de vida, el impacto del síncope en la vida diaria y el costo desde la perspectiva del sistema de atención médica financiado con fondos públicos. Los investigadores inscribirán a 248 pacientes para tener un poder del 85 % para detectar una reducción (p<0,05) en el resultado primario del 50 % (grupo placebo) al 30 % (grupo midodrina), una reducción del riesgo relativo del 40 %. Este tamaño de muestra también permite una tasa del 11% de abandono de sujetos con pérdida de seguimiento antes de un evento sincopal. La Clínica de Síncope de la Universidad de Calgary tiene un aparato de ensayo clínico que funciona bien y completó con éxito los Ensayos de Prevención del Síncope aleatorizados y multicéntricos (POST1: metoprolol para el síncope vasovagal; POST2: fludrocortisona para el síncope vasovagal) y SIRCAT (Estudio de Reducción de la Miocardiopatía Inducida por Estatinas). ). La inscripción está en marcha en el POST3 financiado por CIHR (marcapasos versus grabadores de bucle en pacientes con síncope con bloqueo bifascicular) y POST4 (midodrina para el síncope vasovagal). Los centros de estudio que fueron altamente productivos en POST1-4 aceptaron participar. Los investigadores, por tanto, dispondrán de amplios centros de captación de síncopes.

Relevancia: este estudio proporcionará evidencia para informar el uso de metoprolol en el tratamiento del síncope frecuente de moderado a grave en pacientes mayores con síncope vasovagal. Dada la falta de cualquier otra terapia médica convencional, los investigadores esperan que tenga un impacto rápido en la atención.