Valutazione del metoprololo nella prevenzione della sincope vasovagale nei soggetti anziani

La sincope colpisce circa il 50% dei canadesi, è la causa dell'1-2% delle visite al pronto soccorso e probabilmente è responsabile della spesa sanitaria di 250 milioni di dollari canadesi ogni anno. È associato a una diminuzione della qualità della vita, traumi, perdita del lavoro e limitazioni nelle attività quotidiane. La causa più comune è la sincope vasovagale.

Ciò si verifica in persone di tutte le età ed è una predilezione per tutta la vita. Mentre il numero medio di svenimenti nella popolazione è 2, coloro che vengono alle cure degli investigatori hanno una mediana di 10-15 periodi di vita e hanno una frequenza maggiore nell'anno prima della presentazione. La sincope vasovagale è dovuta a ipotensione improvvisa e bradicardia transitoria, che causano ipoperfusione cerebrale. La fisiopatologia può essere il fallimento del ritorno venoso o la progressiva vasodilatazione, entrambe dovute a deflusso simpatico inappropriatamente basso. La stimolazione simpatica potrebbe essere coinvolta all'inizio della cascata riflessa. Non esiste un trattamento medico noto per i frequenti svenimenti. I ricercatori hanno eseguito gli studi cardine randomizzati finanziati dal CIHR che hanno dimostrato che né la stimolazione permanente, né i beta-bloccanti, né il fludrocortisone aiutano la maggior parte dei pazienti.

Tuttavia, 3 studi osservazionali hanno suggerito che i beta-bloccanti prevengono la sincope nei soggetti più anziani e il Prevention of Syncope Trial (POST1) ha mostrato in un'analisi prespecificata e stratificata che i pazienti di età ≥42 anni tendevano a trarne beneficio. La recente meta-analisi dei ricercatori ha mostrato un beneficio del metoprololo in questi pazienti, con un rapporto di rischio di 0,52 (IC da 0,27 a 1,01) e una risposta età-specifica ai beta-bloccanti (p = 0,007). Questi risultati suggeriscono la necessità di uno studio clinico randomizzato del metoprololo per la prevenzione della sincope vasovagale nei soggetti anziani. Di conseguenza, i ricercatori hanno condotto un sondaggio tra 48 cardiologi e neurologi in Canada e all'estero: il 98% ha affermato che era necessario uno studio randomizzato e il 92% ha accettato di partecipare a tale studio. Separatamente, questo studio è emerso come la prima scelta per gli studi randomizzati sulla sincope dopo aver consultato esperti canadesi e internazionali.

Obiettivo: determinare se il trattamento con metoprololo in pazienti di età ≥40 anni con sincope vasovagale da moderata a grave sopprimerà meglio le recidive di sincope rispetto al placebo.

Metodi: Questo sarà uno studio clinico longitudinale, prospettico, parallelo, controllato con placebo, randomizzato.

I pazienti saranno arruolati durante un periodo di reclutamento di 4 anni e seguiti per un periodo fisso di 1 anno. I soggetti avranno avuto ≥1 svenimento nell'anno precedente e una diagnosi di sincope vasovagale basata su un punteggio diagnostico quantitativo. Saranno randomizzati per ricevere metoprololo o placebo a una dose iniziale di 50 mg bid. Gli aggiustamenti della dose saranno effettuati a discrezione del medico curante per ottimizzare la tolleranza e la compliance massimizzando al contempo la dose. La misura dell'esito primario sarà il tempo alla prima recidiva di sincope (dopo un periodo di wash-in di titolazione della dose di 2 settimane) nel periodo di osservazione di 1 anno. L'analisi primaria sarà eseguita sulla base dell'intenzione al trattamento. Le analisi secondarie includeranno un'analisi durante il trattamento, nonché analisi che confrontano la frequenza della sincope e della presincope, il numero necessario da trattare, la qualità della vita, l'impatto della sincope sulla vita quotidiana e il costo dal punto di vista del sistema sanitario finanziato con fondi pubblici. Gli investigatori arruoleranno 248 pazienti per avere una potenza dell'85% per rilevare una riduzione (p <0,05) nell'esito primario dal 50% (gruppo placebo) al 30% (gruppo midodrina), una riduzione del rischio relativo del 40%. Questa dimensione del campione consente anche un tasso dell'11% di abbandono del soggetto con perdita al follow-up prima di un evento sincopale. La University of Calgary Syncope Clinic dispone di un apparato di sperimentazione clinica ben funzionante che ha completato con successo i trial multicentrici e randomizzati di prevenzione della sincope (POST1: metoprololo per la sincope vasovagale; POST2: fludrocortisone per la sincope vasovagale) e SIRCAT (Statin-Induced Reduction of Cardiomyopathy Trial ). È in corso l'arruolamento nel POST3 finanziato dal CIHR (stimolazione rispetto ai registratori di loop nei pazienti con sincope con blocco bifascicolare) e nel POST4 (midodrina per la sincope vasovagale). I centri di studio altamente produttivi nei POST1-4 hanno accettato di partecipare. Gli investigatori avranno quindi ampi centri di registrazione della sincope.

Rilevanza: questo studio fornirà prove per informare l'uso del metoprololo nel trattamento della sincope da moderata a gravemente frequente nei pazienti anziani con sincope vasovagale. Data la mancanza di qualsiasi altra terapia medica convenzionale, i ricercatori si aspettano che abbia un rapido impatto sulla cura.