Beoordeling van metoprolol bij de preventie van vasovagale syncope bij ouder wordende proefpersonen

Syncope treft ongeveer 50% van de Canadezen, is de oorzaak van 1-2% van de bezoeken aan de spoedeisende hulp en is waarschijnlijk verantwoordelijk voor CDN $ 250 miljoen aan uitgaven voor gezondheidszorg per jaar. Het wordt geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven, trauma, verlies van werk en beperkingen in dagelijkse activiteiten. De meest voorkomende oorzaak is vasovagale syncope.

Dit komt voor bij mensen van alle leeftijden en is een levenslange voorkeur. Hoewel het mediane aantal flauwvallen in de populatie 2 is, hebben degenen die naar de zorg van de onderzoeker komen gemiddeld 10-15 levenslange perioden, en een verhoogde frequentie in het jaar voorafgaand aan de presentatie. Vasovagale syncope is het gevolg van abrupte hypotensie en voorbijgaande bradycardie, die cerebrale hypoperfusie veroorzaken. De pathofysiologie kan het falen van de veneuze terugstroom of progressieve vasodilatatie zijn, beide als gevolg van een ongepast lage sympathische uitstroom. Sympathische stimulatie kan vroeg in de reflexcascade betrokken zijn. Er is geen bekende medische behandeling voor frequent flauwvallen. De onderzoekers voerden de centrale door de CIHR gefinancierde gerandomiseerde onderzoeken uit die aantoonden dat noch permanente pacing, bètablokkers, noch fludrocortison de meerderheid van de patiënten helpen.

Drie observationele onderzoeken suggereerden echter dat bètablokkers syncope bij oudere proefpersonen voorkomen, en de Prevention of Syncope Trial (POST1) toonde in een vooraf gespecificeerde, gestratificeerde analyse aan dat patiënten ≥42 jaar er baat bij hadden. De recente meta-analyse van de onderzoekers toonde een voordeel aan van metoprolol bij deze patiënten, met een hazard ratio van 0,52 (BI 0,27 tot 1,01), en een leeftijdsspecifieke respons op bètablokkers (p = 0,007). Deze resultaten suggereren de noodzaak van een gerandomiseerde klinische studie van metoprolol voor de preventie van vasovagale syncope bij oudere proefpersonen. Dienovereenkomstig voerden de onderzoekers een enquête uit onder 48 cardiologen en neurologen in Canada en in het buitenland: 98% verklaarde dat een gerandomiseerde studie noodzakelijk was en 92% stemde ermee in om aan een dergelijke studie deel te nemen. Afzonderlijk kwam deze studie naar voren als de eerste keuze voor gerandomiseerde syncope-onderzoeken na overleg met Canadese en internationale experts.

Doelstelling: Vaststellen of behandeling met metoprolol bij patiënten ≥40 jaar met matig tot ernstig frequente vasovagale syncope syncoperecidieven beter zal onderdrukken dan placebo.

Methoden: Dit wordt een longitudinaal, prospectief, parallel opgezet, placebogecontroleerd, gerandomiseerd klinisch onderzoek.

Patiënten worden gedurende een rekruteringsperiode van 4 jaar ingeschreven en gedurende een vaste periode van 1 jaar gevolgd. Proefpersonen zullen in het voorgaande jaar ≥1 flauwvallen hebben gehad en de diagnose vasovagale syncope is gebaseerd op een kwantitatieve diagnostische score. Ze zullen worden gerandomiseerd om metoprolol of placebo te krijgen met een startdosis van 50 mg tweemaal daags. Dosisaanpassingen zullen worden gemaakt volgens het oordeel van de behandelend arts om de tolerantie en therapietrouw te optimaliseren en tegelijkertijd de dosis te maximaliseren. De primaire uitkomstmaat is de tijd tot het eerste recidief van syncope (na een wash-in-periode van 2 weken met dosistitratie) gedurende de observatieperiode van 1 jaar. De primaire analyse wordt uitgevoerd op een intention-to-treat-basis. Secundaire analyses omvatten een analyse tijdens de behandeling, evenals analyses waarin de frequentie van syncope en presyncope, het aantal benodigde behandelingen, de kwaliteit van leven, de impact van syncope op het dagelijks leven en de kosten worden vergeleken vanuit het perspectief van het door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsysteem. De onderzoekers zullen 248 patiënten inschrijven om een ​​vermogen van 85% te hebben om een ​​vermindering (p<0,05) in de primaire uitkomst te detecteren van 50% (placebogroep) tot 30% (midodrinegroep), een relatieve risicovermindering van 40%. Deze steekproefomvang zorgt ook voor een uitvalpercentage van 11% van proefpersonen met verlies voor follow-up vóór een syncope-gebeurtenis. De syncopekliniek van de Universiteit van Calgary heeft een goed functionerend klinisch onderzoeksapparaat dat met succes de gerandomiseerde, multicentrische onderzoeken naar preventie van syncope (POST1: metoprolol voor vasovagale syncope; POST2: fludrocortison voor vasovagale syncope) en SIRCAT (statine-geïnduceerde reductie van cardiomyopathie) ). Inschrijving is aan de gang in de door het CIHR gefinancierde POST3 (pacing versus loop-recorders bij syncopepatiënten met bifasciculair blok) en POST4 (midodrine voor vasovagale syncope). Studiecentra die zeer productief waren in POST1-4 hebben toegezegd deel te nemen. De onderzoekers zullen daarom voldoende syncope-inschrijfcentra hebben.

Relevantie: Deze studie zal bewijzen leveren voor het gebruik van metoprolol bij de behandeling van matig tot ernstig frequente syncope bij oudere patiënten met vasovagale syncope. Gezien het ontbreken van enige andere conventionele medische therapie verwachten de onderzoekers dat deze snel effect zal hebben op de zorg.