Ocena metoprololu w zapobieganiu omdleniom wazowagalnym u osób w podeszłym wieku

Omdlenie dotyka około 50% Kanadyjczyków, jest przyczyną 1-2% wizyt na izbach przyjęć i prawdopodobnie odpowiada za 250 milionów dolarów wydatków na opiekę zdrowotną CDN każdego roku. Wiąże się z obniżeniem jakości życia, traumą, utratą pracy i ograniczeniami w codziennych czynnościach. Najczęstszą przyczyną jest omdlenie wazowagalne.

Występuje u osób w każdym wieku i jest upodobaniem na całe życie. Podczas gdy mediana liczby omdleń w populacji wynosi 2, ci, którzy zgłaszają się pod opiekę badaczy, mają średnio 10-15 zaklęć w ciągu życia i mają zwiększoną częstotliwość w roku poprzedzającym zachorowanie. Omdlenie wazowagalne jest spowodowane nagłym niedociśnieniem i przemijającą bradykardią, które powodują hipoperfuzję mózgową. Patofizjologią może być albo brak powrotu żylnego, albo postępujące rozszerzenie naczyń, w obu przypadkach z powodu niewłaściwie niskiego odpływu współczulnego. Stymulacja współczulna może być zaangażowana na wczesnym etapie kaskady odruchów. Nie jest znane lekarstwo na częste omdlenia. Badacze przeprowadzili kluczowe randomizowane badania finansowane przez CIHR, które wykazały, że ani stała stymulacja, beta-blokery, ani fludrokortyzon nie pomagają większości pacjentów.

Jednak 3 badania obserwacyjne sugerowały, że beta-adrenolityki zapobiegają omdleniu u osób w podeszłym wieku, a badanie POST1 (ang. Prevention of Syncope Trial) wykazało w uprzednio określonej, warstwowej analizie, że pacjenci w wieku ≥42 lat odnosili zazwyczaj korzyści. Niedawna metaanaliza przeprowadzona przez badaczy wykazała korzyść ze stosowania metoprololu u tych pacjentów ze współczynnikiem ryzyka 0,52 (CI 0,27 do 1,01) oraz zależną od wieku odpowiedź na beta-adrenolityki (p = 0,007). Wyniki te sugerują potrzebę randomizowanego badania klinicznego metoprololu w zapobieganiu omdleniom wazowagalnym u starszych osób. W związku z tym badacze przeprowadzili ankietę wśród 48 kardiologów i neurologów w Kanadzie i za granicą: 98% stwierdziło, że konieczne jest randomizowane badanie, a 92% zgodziło się wziąć udział w takim badaniu. Niezależnie od tego, po konsultacji z kanadyjskimi i międzynarodowymi ekspertami, badanie to okazało się pierwszym wyborem do randomizowanych badań dotyczących omdleń.

Cel: Określenie, czy leczenie metoprololem u pacjentów w wieku ≥40 lat z umiarkowanymi do ciężkich omdleniami wazowagalnymi będzie lepiej hamować nawroty omdleń niż placebo.

Metody: Będzie to podłużne, prospektywne, równoległe, kontrolowane placebo, randomizowane badanie kliniczne.

Pacjenci będą zapisywani podczas okresu rekrutacji trwającego 4 lata i obserwowani przez ustalony okres 1 roku. U pacjentów wystąpiło ≥1 omdlenie w ciągu ostatniego roku i rozpoznano omdlenie wazowagalne na podstawie ilościowej oceny diagnostycznej. Zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej metoprolol lub placebo w początkowej dawce 50 mg dwa razy na dobę. Dostosowanie dawki zostanie dokonane według uznania lekarza prowadzącego w celu optymalizacji tolerancji i przestrzegania zaleceń przy jednoczesnej maksymalizacji dawki. Podstawową miarą wyniku będzie czas do pierwszego nawrotu omdlenia (po 2-tygodniowym okresie dostosowywania dawki) w rocznym okresie obserwacji. Podstawowa analiza zostanie przeprowadzona na zasadzie zamiaru leczenia. Analizy wtórne będą obejmowały analizę w trakcie leczenia, a także analizy porównujące częstość omdleń i stanów przedomdleniowych, liczbę potrzebną do leczenia, jakość życia, wpływ omdlenia na życie codzienne oraz koszty z perspektywy systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych. Badacze włączą 248 pacjentów, aby mieć 85% moc wykrycia zmniejszenia (p<0,05) pierwotnego wyniku z 50% (grupa placebo) do 30% (grupa z midodryną), co oznacza 40% względne zmniejszenie ryzyka. Ta wielkość próby pozwala również na 11% odsetek osób, które porzuciły badanie z utratą obserwacji przed wystąpieniem omdlenia. Klinika omdleń Uniwersytetu Calgary posiada dobrze działającą aparaturę do badań klinicznych, która pomyślnie zakończyła randomizowane, wieloośrodkowe próby zapobiegania omdleniom (POST1: metoprolol w przypadku omdlenia wazowagalnego; POST2: fludrokortyzon w przypadku omdlenia wazowagalnego) i SIRCAT (badanie redukcji kardiomiopatii indukowanej statynami) ). Trwają zapisy do finansowanych przez CIHR badań POST3 (stymulacja kontra rejestratory pętlowe u pacjentów z omdleniami z blokiem dwuwiązkowym) i POST4 (midodryna w omdleniach wazowagalnych). Ośrodki badawcze, które były bardzo produktywne w POST1-4, zgodziły się wziąć udział. Badacze będą zatem dysponować licznymi ośrodkami rejestracji omdleń.

Trafność: Niniejsze badanie dostarczy dowodów przemawiających za stosowaniem metoprololu w leczeniu umiarkowanych do ciężkich omdleń u starszych pacjentów z omdleniami wazowagalnymi. Biorąc pod uwagę brak jakiejkolwiek innej konwencjonalnej terapii medycznej, badacze spodziewają się, że będzie ona miała szybki wpływ na opiekę.