Bedömning av metoprolol i förebyggande av vasovagal synkope hos åldrande patienter

Synkope påverkar cirka 50% av kanadensarna, är orsaken till 1-2% av akutbesöken och är förmodligen ansvarig för CDN $250 miljoner i hälsovårdsutgifter varje år. Det är förknippat med minskad livskvalitet, trauma, förlust av anställning och begränsningar i dagliga aktiviteter. Den vanligaste orsaken är vasovagal synkope.

Detta förekommer hos människor i alla åldrar och är en livslång förkärlek. Medan mediantalet för svimningar i befolkningen är 2, har de som kommer till utredarnas vård median 10-15 livstidsbesvär och har en ökad frekvens året före presentationen. Vasovagal synkope beror på plötslig hypotoni och övergående bradykardi, som orsakar cerebral hypoperfusion. Patofysiologin kan vara antingen misslyckad venös återgång eller progressiv vasodilatation, båda på grund av olämpligt lågt sympatiskt utflöde. Sympatisk stimulering kan vara involverad tidigt i reflexkaskaden. Det finns ingen känd medicinsk behandling för frekvent svimning. Utredarna utförde de pivotala CIHR-finansierade randomiserade studierna som visade att varken permanent pacing, betablockerare eller fludrokortison hjälper majoriteten av patienterna.

Tre observationsstudier antydde dock att betablockerare förhindrar synkope hos äldre försökspersoner, och Prevention of Syncope Trial (POST1) visade i en förspecificerad, -stratifierad analys att patienter ≥42 år tenderade att gynnas. Utredarnas senaste metaanalys visade en fördel med metoprolol hos dessa patienter, med en riskkvot på 0,52 (CI 0,27 till 1,01), och ett åldersspecifikt svar på betablockerare (p = 0,007). Dessa resultat tyder på behovet av en randomiserad klinisk prövning av metoprolol för att förhindra vasovagal synkope hos äldre personer. Följaktligen genomförde utredarna en undersökning av 48 kardiologer och neurologer i Kanada och utomlands: 98 % angav att en randomiserad prövning var nödvändig och 92 % gick med på att delta i en sådan prövning. Separat uppstod denna studie som förstahandsvalet för synkope randomiserade studier efter samråd med kanadensiska och internationella experter.

Syfte: Att avgöra om behandling med metoprolol hos patienter ≥40 år gamla med måttlig till kraftigt frekvent vasovagal synkope bättre undertrycker synkope-recidiv än placebo.

Metoder: Detta kommer att vara en longitudinell, prospektiv, parallell design, placebokontrollerad, randomiserad klinisk prövning.

Patienterna kommer att skrivas in under en rekryteringsperiod på 4 år och följas under en bestämd period på 1 år. Försökspersonerna kommer att ha haft ≥1 svimning under föregående år och en diagnos av vasovagal synkope baserad på en kvantitativ diagnostisk poäng. De kommer att randomiseras till att få antingen metoprolol eller placebo i en initial dos på 50 mg två gånger dagligen. Dosjusteringar kommer att göras enligt behandlande läkares bedömning för att optimera tolerans och följsamhet samtidigt som dosen maximeras. Det primära utfallsmåttet kommer att vara tiden till det första återfallet av synkope (efter en 2 veckors intvättningsperiod för dostitrering) under den 1-åriga observationsperioden. Den primära analysen kommer att utföras på en intention-to-treat-basis. Sekundära analyser kommer att inkludera en analys under behandling, såväl som analyser som jämför synkope och presynkopefrekvens, antal som behövs för att behandla, livskvalitet, påverkan av synkope på det dagliga livet och kostnader ur det offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet. Utredarna kommer att rekrytera 248 patienter för att ha 85 % förmåga att upptäcka en minskning (p<0,05) i det primära resultatet från 50 % (placebogrupp) till 30 % (midodringrupp), en relativ riskreduktion på 40 %. Denna urvalsstorlek tillåter också en andel på 11 % av försökspersonerna som hoppar av med förlust till uppföljning före en synkopal händelse. University of Calgary Syncope Clinic har en välfungerande apparat för kliniska prövningar som framgångsrikt har slutfört de randomiserade, multicenter Prevention of Syncope Trials (POST1: metoprolol för vasovagal synkope; POST2: fludrokortison för vasovagal synkope) och SIRCAT (Statin-inducerad kardiopomyreduktion av statiner). ). Registrering pågår i det CIHR-finansierade POST3 (stimulerande kontra loop-inspelare i synkopepatienter med bifascikulär blockering) och POST4 (midodrin för vasovagal synkope). Studiecenter som var mycket produktiva i POST1-4 har gått med på att delta. Utredarna kommer därför att ha gott om synkope-inskrivningscentra.

Relevans: Denna studie kommer att ge bevis för användningen av metoprolol vid behandling av måttlig till svår frekvent synkope hos äldre patienter med vasovagal synkope. Med tanke på avsaknaden av någon annan konventionell medicinsk terapi förväntar sig utredarna att den kommer att ha snabb inverkan på vården.