Hodnocení metoprololu v prevenci vazovagální synkopy u stárnoucích subjektů

Synkopa postihuje asi 50 % Kanaďanů, je příčinou 1–2 % návštěv pohotovosti a pravděpodobně je zodpovědná za roční výdaje na zdravotní péči ve výši 250 milionů CDN. Je spojena se sníženou kvalitou života, traumatem, ztrátou zaměstnání a omezeními v každodenních činnostech. Nejčastější příčinou je vazovagální synkopa.

To se vyskytuje u lidí všech věkových kategorií a je to celoživotní predilekce. Zatímco střední počet mdlob v populaci je 2, ti, kteří přicházejí do péče vyšetřovatelů, mají medián 10-15 celoživotních kouzel a mají zvýšenou frekvenci v roce před prezentací. Vasovagální synkopa je způsobena náhlou hypotenzí a přechodnou bradykardií, které způsobují mozkovou hypoperfuzi. Patofyziologií může být buď selhání žilního návratu, nebo progresivní vazodilatace, obojí v důsledku nepřiměřeně nízkého odtoku sympatiku. Sympatická stimulace může být zapojena brzy do reflexní kaskády. Pro časté mdloby není známa žádná lékařská léčba. Vyšetřovatelé provedli klíčové randomizované studie financované CIHR, které ukázaly, že ani permanentní stimulace, betablokátory ani fludrokortison většině pacientů nepomáhají.

Nicméně 3 observační studie naznačovaly, že betablokátory zabraňují synkopám u starších subjektů, a studie Prevention of Syncope Trial (POST1) ukázala v předem specifikované, stratifikované analýze, že pacienti ve věku ≥ 42 let měli tendenci profitovat. Nedávná metaanalýza výzkumníků ukázala přínos metoprololu u těchto pacientů s poměrem rizik 0,52 (CI 0,27 až 1,01) a věkově specifickou odpovědí na betablokátory (p = 0,007). Tyto výsledky naznačují potřebu randomizované klinické studie metoprololu pro prevenci vazovagální synkopy u starších subjektů. V souladu s tím vyšetřovatelé provedli průzkum mezi 48 kardiology a neurology v Kanadě a v zahraničí: 98 % uvedlo, že je nutná randomizovaná studie, a 92 % souhlasilo s účastí na takové studii. Samostatně se tato studie objevila jako první volba pro randomizované studie synkopy po konzultaci s kanadskými a mezinárodními odborníky.

Cíl: Zjistit, zda léčba metoprololem u pacientů ≥ 40 let se středně těžkou až těžkou častou vazovagální synkopou lépe potlačí recidivy synkop než placebo.

Metody: Půjde o longitudinální, prospektivní, paralelní design, placebem kontrolovaná, randomizovaná klinická studie.

Pacienti budou zařazováni během náborového období 4 let a sledováni po pevně stanovenou dobu 1 roku. Subjekty budou mít ≥ 1 mdloby v předchozím roce a diagnózu vazovagální synkopy na základě kvantitativního diagnostického skóre. Budou randomizováni tak, aby dostávali buď metoprolol nebo placebo v počáteční dávce 50 mg dvakrát denně. Úpravy dávky budou provedeny podle uvážení ošetřujícího lékaře k optimalizaci tolerance a kompliance při maximalizaci dávky. Primárním měřítkem výsledku bude doba do první recidivy synkopy (po 2týdenním období titrace dávky) během 1letého období pozorování. Primární analýza bude provedena na základě záměru léčby. Sekundární analýzy budou zahrnovat analýzu během léčby, stejně jako analýzy porovnávající frekvenci synkop a presynkop, počet potřebný k léčbě, kvalitu života, dopad synkopy na každodenní život a náklady z pohledu systému zdravotní péče financovaného z veřejných zdrojů. Výzkumníci zařadí 248 pacientů, aby měli 85% schopnost detekovat snížení (p<0,05) primárního výsledku z 50 % (placebo skupina) na 30 % (midodrinová skupina), 40% snížení relativního rizika. Tato velikost vzorku také umožňuje 11% míru vyřazení subjektu se ztrátou na sledování před synkopální událostí. Synkopická klinika University of Calgary má dobře fungující aparát klinických studií, který úspěšně dokončil randomizované, multicentrické studie Prevence synkopy (POST1: metoprolol pro vazovagální synkopu; POST2: fludrokortison pro vazovagální synkopu) a SIRCAT (Statinem-Induced Reduction of Cardiomyopathy Trial ). Probíhá zařazování do POST3 financovaného CIHR (stimulace versus smyčkové rekordéry u pacientů se synkopou s bifascikulární blokádou) a POST4 (midodrin pro vazovagální synkopu). Studijní centra, která byla vysoce produktivní v POST1-4, souhlasila s účastí. Vyšetřovatelé proto budou mít dostatek středisek pro zápis synkopy.

Relevance: Tato studie poskytne důkazy informující o použití metoprololu v léčbě středně těžké až těžké častých synkop u starších pacientů s vazovagální synkopou. Vzhledem k nedostatku jakékoli jiné konvenční lékařské terapie výzkumníci očekávají, že bude mít rychlý dopad na péči.