Vurdering af metoprolol til forebyggelse af vasovagal synkope hos aldrende forsøgspersoner

Syncope påvirker omkring 50% af canadierne, er årsagen til 1-2% af skadestuebesøgene og er sandsynligvis ansvarlig for CDN $250 millioner i sundhedsudgifter hvert år. Det er forbundet med nedsat livskvalitet, traumer, tab af beskæftigelse og begrænsninger i daglige aktiviteter. Den mest almindelige årsag er vasovagal synkope.

Dette forekommer hos mennesker i alle aldre og er en livslang forkærlighed. Mens mediantallet af besvimelser i befolkningen er 2, har de, der kommer til efterforskernes pleje, en median på 10-15 livstidsanfald og har en øget frekvens i året før præsentationen. Vasovagal synkope skyldes pludselig hypotension og forbigående bradykardi, som forårsager cerebral hypoperfusion. Patofysiologien kan enten være svigt af venøs tilbagevenden eller progressiv vasodilatation, begge på grund af uhensigtsmæssig lav sympatisk udstrømning. Sympatisk stimulation kan være involveret tidligt i reflekskaskaden. Der er ingen kendt medicinsk behandling for hyppige besvimelser. Efterforskerne udførte de pivotale CIHR-finansierede randomiserede forsøg, der viste, at hverken permanent pacing, betablokkere eller fludrocortison hjælper størstedelen af ​​patienterne.

3 observationsstudier antydede imidlertid, at betablokkere forhindrer synkope hos ældre forsøgspersoner, og Prevention of Syncope Trial (POST1) viste i en præspecificeret, -stratificeret analyse, at patienter ≥42 år havde en tendens til gavn. Efterforskernes seneste meta-analyse viste en fordel ved metoprolol hos disse patienter med et hazard ratio på 0,52 (CI 0,27 til 1,01) og en aldersspecifik respons på betablokkere (p = 0,007). Disse resultater tyder på behovet for et randomiseret klinisk forsøg med metoprolol til forebyggelse af vasovagal synkope hos ældre forsøgspersoner. I overensstemmelse hermed gennemførte efterforskerne en meningsmåling blandt 48 kardiologer og neurologer i Canada og i udlandet: 98 % anførte, at et randomiseret forsøg var nødvendigt, og 92 % indvilligede i at deltage i et sådant forsøg. Separat viste denne undersøgelse sig som det første valg for synkope randomiserede forsøg efter samråd med canadiske og internationale eksperter.

Formål: At bestemme, om behandling med metoprolol hos patienter ≥40 år med moderat til svær hyppig vasovagal synkope bedre vil undertrykke synkope-tilbagefald end placebo.

Metoder: Dette vil være et longitudinelt, prospektivt, parallelt design, placebokontrolleret, randomiseret klinisk forsøg.

Patienterne vil blive indskrevet i en rekrutteringsperiode på 4 år og fulgt i en fast periode på 1 år. Forsøgspersonerne vil have haft ≥1 besvimelse i det foregående år og en diagnose af vasovagal synkope baseret på en kvantitativ diagnostisk score. De vil blive randomiseret til at modtage enten metoprolol eller placebo i en startdosis på 50 mg to gange dagligt. Dosisjusteringer vil blive foretaget i henhold til den behandlende læges skøn for at optimere tolerance og compliance og samtidig maksimere dosis. Det primære resultatmål vil være tiden til den første tilbagevenden af ​​synkope (efter en 2 ugers dosistitreringsindvaskningsperiode) over den 1-årige observationsperiode. Den primære analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis. Sekundære analyser vil omfatte en on-treatment-analyse samt analyser, der sammenligner synkope og præsynkope-frekvens, antal, der skal behandles, livskvalitet, indvirkning af synkope på dagligdagen og omkostninger set fra det offentligt finansierede sundhedssystem. Efterforskerne vil indskrive 248 patienter for at have en 85 % evne til at opdage en reduktion (p<0,05) i det primære resultat fra 50 % (placebogruppe) til 30 % (midodringruppe), en relativ risikoreduktion på 40 %. Denne stikprøvestørrelse giver også mulighed for en frafaldsprocent på 11 % med tab til opfølgning før en synkopal hændelse. University of Calgary Syncope Clinic har et velfungerende klinisk forsøgsapparat, der med succes gennemførte de randomiserede, multicenterforebyggelse af synkopeforsøg (POST1: metoprolol til vasovagal synkope; POST2: fludrocortison til vasovagal synkope) og SIRCAT (Statin-induceret kardioopa-reduktion). ). Tilmelding er i gang i det CIHR-finansierede POST3 (pacing versus loop recorders i synkopepatienter med bifascikulær blokering) og POST4 (midodrin til vasovagal synkope). Studiecentre, der var meget produktive i POST1-4, har sagt ja til at deltage. Efterforskerne vil derfor have rigelige synkope-indskrivningscentre.

Relevans: Denne undersøgelse vil give evidens til at informere brugen af ​​metoprolol i behandlingen af ​​moderat til svær hyppig synkope hos ældre patienter med vasovagal synkope. I betragtning af manglen på enhver anden konventionel medicinsk terapi forventer efterforskerne, at den vil have hurtig indvirkning på plejen.