Avaliação do Metoprolol na Prevenção da Síncope Vasovagal em Idosos

A síncope afeta cerca de 50% dos canadenses, é a causa de 1-2% das visitas ao pronto-socorro e provavelmente é responsável por CDN $ 250 milhões em gastos com saúde a cada ano. Está associada à diminuição da qualidade de vida, trauma, perda do emprego e limitações nas atividades diárias. A causa mais comum é a síncope vasovagal.

Isso ocorre em pessoas de todas as idades e é uma predileção ao longo da vida. Embora o número médio de desmaios na população seja 2, aqueles que procuram os cuidados dos investigadores têm uma média de 10 a 15 episódios de desmaios ao longo da vida e uma frequência aumentada no ano anterior à apresentação. A síncope vasovagal é decorrente de hipotensão abrupta e bradicardia transitória, que causam hipoperfusão cerebral. A fisiopatologia pode ser falha no retorno venoso ou vasodilatação progressiva, ambas devido ao fluxo simpático inapropriadamente baixo. A estimulação simpática pode estar envolvida no início da cascata reflexa. Não há tratamento médico conhecido para desmaios frequentes. Os investigadores realizaram os principais estudos randomizados financiados pelo CIHR que mostraram que nem o marcapasso permanente, nem os betabloqueadores nem a fludrocortisona ajudam a maioria dos pacientes.

No entanto, 3 estudos observacionais sugeriram que os betabloqueadores previnem a síncope em indivíduos mais velhos, e o Estudo de Prevenção da Síncope (POST1) mostrou em uma análise estratificada pré-especificada que os pacientes ≥42 anos tendiam a se beneficiar. A metanálise recente dos investigadores mostrou um benefício do metoprolol nesses pacientes, com uma taxa de risco de 0,52 (IC 0,27 a 1,01) e uma resposta específica da idade aos betabloqueadores (p = 0,007). Esses resultados sugerem a necessidade de um ensaio clínico randomizado de metoprolol para a prevenção da síncope vasovagal em idosos. Assim, os investigadores conduziram uma pesquisa com 48 cardiologistas e neurologistas no Canadá e no exterior: 98% afirmaram que um estudo randomizado era necessário e 92% concordaram em participar de tal estudo. Separadamente, este estudo emergiu como a primeira escolha para ensaios randomizados de síncope após consulta a especialistas canadenses e internacionais.

Objetivo: Determinar se o tratamento com metoprolol em pacientes ≥40 anos com síncope vasovagal frequente moderada a grave suprimirá melhor as recorrências de síncope do que o placebo.

Métodos: Este será um ensaio clínico randomizado, longitudinal, prospectivo, controlado por placebo.

Os pacientes serão inscritos durante um período de recrutamento de 4 anos e acompanhados por um período fixo de 1 ano. Os indivíduos terão tido ≥1 desmaio no ano anterior e um diagnóstico de síncope vasovagal com base em uma pontuação diagnóstica quantitativa. Eles serão randomizados para receber metoprolol ou placebo em uma dose inicial de 50 mg bid. Os ajustes de dose serão feitos de acordo com o critério do médico assistente para otimizar a tolerância e a adesão enquanto maximiza a dose. A medida de desfecho primário será o tempo até a primeira recorrência de síncope (após um período de lavagem de titulação de dose de 2 semanas) durante o período de observação de 1 ano. A análise primária será realizada com base na intenção de tratar. As análises secundárias incluirão uma análise durante o tratamento, bem como análises comparando a frequência de síncope e pré-síncope, número necessário para tratar, qualidade de vida, impacto da síncope na vida diária e custo da perspectiva do sistema de saúde com financiamento público. Os investigadores irão inscrever 248 pacientes para ter um poder de 85% para detectar uma redução (p<0,05) no desfecho primário de 50% (grupo placebo) para 30% (grupo midodrina), uma redução de risco relativo de 40%. Esse tamanho de amostra também permite uma taxa de 11% de desistência do paciente com perda de acompanhamento antes de um evento de síncope. A Clínica de Síncope da Universidade de Calgary tem um aparato de ensaio clínico que funciona bem e concluiu com sucesso os ensaios randomizados e multicêntricos de prevenção de síncope (POST1: metoprolol para síncope vasovagal; POST2: fludrocortisona para síncope vasovagal) e SIRCAT (estudo de redução de cardiomiopatia induzida por estatina ). A inscrição está em andamento no POST3 financiado pelo CIHR (estimulação versus registradores de loop em pacientes com síncope com bloqueio bifascicular) e POST4 (midodrina para síncope vasovagal). Os centros de estudo que foram altamente produtivos no POST1-4 concordaram em participar. Os investigadores, portanto, terão amplos centros de registro de síncope.

Relevância: Este estudo fornecerá evidências para informar o uso de metoprolol no tratamento de síncope frequente moderada a grave em pacientes idosos com síncope vasovagal. Dada a falta de qualquer outra terapia médica convencional, os investigadores esperam que ela tenha um impacto rápido nos cuidados.