Оценка метопролола в профилактике вазовагального обморока у пожилых людей

Обморок затрагивает около 50% канадцев, является причиной 1-2% посещений отделений неотложной помощи и, вероятно, является причиной ежегодных расходов на здравоохранение в размере 250 миллионов долларов CDN. Это связано со снижением качества жизни, травмами, потерей работы и ограничениями в повседневной деятельности. Наиболее частой причиной является вазовагальный обморок.

Это происходит у людей всех возрастов и является пристрастием на всю жизнь. В то время как среднее количество обмороков в популяции составляет 2, те, кто обращаются за помощью к исследователям, имеют в среднем 10-15 приступов в течение жизни, и их частота увеличивается за год до поступления. Вазовагальный обморок возникает из-за резкой гипотензии и преходящей брадикардии, которые вызывают церебральную гипоперфузию. Патофизиологией может быть либо недостаточность венозного возврата, либо прогрессирующая вазодилатация из-за неадекватно низкого симпатического оттока. Симпатическая стимуляция может быть вовлечена в ранний рефлекторный каскад. Медикаментозного лечения частых обмороков не существует. Исследователи провели основные рандомизированные исследования, финансируемые CIHR, которые показали, что ни постоянная кардиостимуляция, ни бета-блокаторы, ни флудрокортизон не помогают большинству пациентов.

Однако 3 обсервационных исследования показали, что бета-блокаторы предотвращают обмороки у пожилых людей, а исследование предотвращения обмороков (POST1) показало в заранее заданном стратифицированном анализе, что у пациентов ≥ 42 лет, как правило, благоприятный эффект. Недавний метаанализ исследователей показал пользу от метопролола у этих пациентов с коэффициентом риска 0,52 (ДИ от 0,27 до 1,01) и возрастным ответом на бета-блокаторы (p = 0,007). Эти результаты свидетельствуют о необходимости рандомизированного клинического исследования метопролола для профилактики вазовагальных обмороков у пожилых людей. Соответственно, исследователи провели опрос 48 кардиологов и неврологов в Канаде и за рубежом: 98% заявили о необходимости рандомизированного исследования, а 92% согласились участвовать в таком исследовании. Отдельно это исследование стало первым выбором для рандомизированных испытаний обмороков после консультаций с канадскими и международными экспертами.

Цель: определить, будет ли лечение метопрололом у пациентов ≥40 лет с частыми вазовагальными обмороками от умеренной до тяжелой подавлять рецидивы обморока лучше, чем плацебо.

Методы: это будет продольное, проспективное, параллельное, плацебо-контролируемое, рандомизированное клиническое исследование.

Пациенты будут зачислены в течение периода набора в 4 года и будут наблюдаться в течение фиксированного периода в 1 год. У субъектов будет ≥1 обморок в предыдущем году, и диагноз вазовагального обморока будет основан на количественной диагностической оценке. Они будут рандомизированы для получения либо метопролола, либо плацебо в начальной дозе 50 мг два раза в день. Коррекция дозы будет производиться по усмотрению лечащего врача для оптимизации переносимости и соблюдения режима лечения при максимальной дозе. Первичным показателем результата будет время до первого рецидива обморока (после 2-недельного промывочного периода титрования дозы) в течение 1-летнего периода наблюдения. Первичный анализ будет проводиться на основе намерения лечить. Вторичный анализ будет включать анализ лечения, а также анализ сравнения частоты обмороков и предобмороков, количества пациентов, нуждающихся в лечении, качества жизни, влияния обмороков на повседневную жизнь и стоимости с точки зрения государственной системы здравоохранения. Исследователи зарегистрируют 248 пациентов, чтобы с вероятностью 85% определить снижение (p<0,05) первичного исхода с 50% (группа плацебо) до 30% (группа мидодрина), снижение относительного риска на 40%. Этот размер выборки также допускает 11%-й уровень выбывания субъектов с потерей наблюдения до синкопального события. Клиника обмороков Университета Калгари имеет хорошо функционирующий аппарат для клинических испытаний, которые успешно завершили рандомизированные многоцентровые исследования по предотвращению обмороков (POST1: метопролол при вазовагальных обмороках; POST2: флудрокортизон при вазовагальных обмороках) и SIRCAT (исследование статин-индуцированного уменьшения кардиомиопатии). ). В настоящее время ведется набор пациентов в программы POST3, финансируемые CIHR (стимуляция по сравнению с петлевыми регистраторами у пациентов с обмороками и бифасцикулярной блокадой) и POST4 (мидодрин для лечения вазовагальных обмороков). Учебные центры, показавшие высокую эффективность в POST1-4, согласились участвовать. Таким образом, у исследователей будет достаточно центров регистрации обмороков.

Актуальность: это исследование предоставит доказательства для информирования об использовании метопролола при лечении умеренных и сильно частых обмороков у пожилых пациентов с вазовагальными обмороками. Учитывая отсутствие какой-либо другой традиционной медицинской терапии, исследователи ожидают, что она быстро повлияет на лечение.