Radiothérapie néoadjuvante suivie d'une microchirurgie endoscopique transanale pour le cancer du rectum extrapéritonéal T1-T2 (NERATEM)

Conception de l'étude : Il s'agit d'une étude pilote de série de cas monocentrique dont les résultats oncologiques seront comparés aux données historiques recueillies consistant en des patients traités par résection antérieure (AR) ou exérèse mésorectale totale (TME) avec ou sans résection abdomino-périnéale (APR) avec pas de radiothérapie néoadjuvante.

Population étudiée : Patients T1sm2-3 et T2, N0, G1-G2, situés entre 2 et 12 cm de la marge anale, dans un état de santé permettant une anesthésie générale.

Interventions : Une radiothérapie néoadjuvante à la dose de 25 Gy (5 Gy par jour pendant 5 jours consécutifs) est administrée au patient. Dans les 10 jours suivant la fin de la radiothérapie, la TEM sera réalisée.

Critère principal : incidence des récidives à 36 mois

Critère de jugement principal (pour la non-infériorité) :

Récidive locale de néoplasie, définie comme la présence de tissu néoplasique histologiquement prouvé dans des lésions récurrentes visibles ou dans des biopsies aléatoires, prises lors d'endoscopies de surveillance après la fin de la stratégie d'intervention. Les patients subiront des endoscopies de surveillance à 3, 6, 12, 18, 24 et 36 mois par un endoscopiste indépendant. Lors de chaque endoscopie de surveillance, la récidive locale sera objectivement définie par les critères de récidive de Higaki : tumeur apparaissant au sein d'une cicatrice de résection nette ; tumeurs à plis convergents ; et tumeurs à proximité d'une cicatrice de résection claire (moins de 5 mm) (39). Des biopsies ciblées seront prises pour confirmation histologique ; en cas de cicatrice normale apparemment cicatrisée sans signe de récidive, des biopsies seront prélevées à la base et 3 sur les bords de la cicatrice pour détecter une néoplasie récidivante occulte.

La récidive loco-régionale sera explorée par IRM (TDM quand IRM contre-indiquée) qui sera réalisée à 6, 12, 24 et 36 mois. Les métastases à distance seront étudiées par un suivi standard conformément à la politique locale.

Mesures de résultats supplémentaires :

1. Complications : subdivisées en complications procédurales (pendant le traitement) et tardives (après la fin de la procédure) ; et subdivisées en complications majeures (nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire) et mineures (nécessitant une intervention endoscopique ou médicale).

   Pendant l'admission, les patients seront surveillés pour les complications. Les critères de sortie normalisés suivants seront appliqués : apport nutritionnel normal ; mobilité normale; absence de fièvre (<38°C) ; et taux d'hémoglobine stable pendant 1 jour (<1 mmol/L) en cas d'hémorragie rectale. Deux semaines après l'intervention, un chercheur recontactera le patient par téléphone et demandera les complications survenues.

2. La qualité de vie liée à la santé générique et spécifique à la maladie sera mesurée au départ, 2 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 et un an de suivi par les questionnaires SF-36, EORTC Q30, EORTC Q38 et score de Wexner (pour l'incontinence) .
3. Mesure du résultat fonctionnel anorectal par manométrie anale et volumétrie rectale (barostat) avant et 3 mois après traitement.

Taille de l'échantillon : En tant qu'étude pilote, la taille de l'échantillon n'est pas disponible

Évaluation économique : une analyse coût-efficacité et coût-utilité de la RT néoadjuvante suivie de la TEM pour le cancer du rectum extrapéritonéal avec respectivement les coûts par patient sans récidive et le coût par année de vie ajustée en fonction de la qualité comme critères de jugement principaux, par rapport à la série historique de patients qui a subi une intervention chirurgicale sans radiothérapie néoadjuvante, sera réalisée.

Calendrier : 36 mois d'inclusion (1er juin 2011 - 31 mai 2014), 36 mois minimum de suivi.