Radioterapia neoadiuvante seguita da microchirurgia endoscopica transanale per tumore del retto extraperitoneale T1-T2 (NERATEM)

Disegno dello studio: si tratta di uno studio pilota di una serie di casi a centro singolo i cui risultati oncologici saranno confrontati con i dati storici raccolti costituiti da pazienti trattati con resezione anteriore (AR) o escissione totale del mesoretto (TME) con o senza resezione addomino-perineale (APR) con nessuna radioterapia neoadiuvante.

Popolazione in studio: Pazienti con T1sm2-3 e T2, N0, G1-G2, localizzati tra 2 e 12 cm dal bordo anale, in una condizione di salute che consente l'anestesia generale.

Interventi: Al paziente viene somministrata radioterapia neoadiuvante alla dose di 25 Gy (5 Gy al giorno per 5 giorni consecutivi). Entro 10 giorni dalla fine della radioterapia verrà eseguita la TEM.

Endpoint primario: incidenza di recidiva a 36 mesi

Misura dell'outcome primario (per la non inferiorità):

Recidiva locale di neoplasia, definita come la presenza di tessuto neoplastico istologicamente provato in lesioni ricorrenti visibili o in biopsie casuali, prelevate alle endoscopie di sorveglianza dopo che la strategia di intervento è stata completata. I pazienti saranno sottoposti a endoscopie di sorveglianza a 3, 6, 12, 18, 24 e 36 mesi da un endoscopista indipendente. Durante ogni endoscopia di sorveglianza la recidiva locale sarà oggettivamente definita dai criteri di Higaki per la recidiva: tumore che appare all'interno di una chiara cicatrice di resezione; tumori con pieghe convergenti; e tumori vicino a una chiara cicatrice di resezione (entro 5 mm) (39). Verranno prelevate biopsie mirate per la conferma istologica; in caso di cicatrice normale apparentemente guarita senza evidenza di recidiva, verranno prelevate biopsie dalla base e 3 dai bordi della cicatrice per rilevare la neoplasia ricorrente occulta.

La recidiva loco-regionale sarà indagata mediante risonanza magnetica (TC quando controindicata) che verrà eseguita a 6, 12, 24 e 36 mesi. Le metastasi a distanza saranno studiate mediante follow-up standard secondo la politica locale.

Ulteriori misure di esito:

1. Complicanze: suddivise in procedurali (durante il trattamento) e tardive (dopo la conclusione della procedura); e ulteriormente suddiviso in complicanze maggiori (che richiedono un intervento chirurgico aggiuntivo) e minori (che richiedono un intervento endoscopico o medico).

   Durante il ricovero i pazienti saranno monitorati per le complicanze. Saranno applicati i seguenti criteri di dimissione standardizzati: normale assunzione di nutrimento; mobilità normale; assenza di febbre (<38°C); e livello di emoglobina stabile durante 1 giorno (<1 mmol/L) in caso di perdita di sangue rettale. Due settimane dopo l'intervento, un assegnista di ricerca contatterà nuovamente il paziente per telefono e chiederà delle complicanze avvenute.

2. La qualità della vita correlata alla salute generica e specifica per la malattia sarà misurata al basale, 2 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 1 e un anno di follow-up mediante i questionari SF-36, EORTC Q30, EORTC Q38 e punteggio Wexner (per l'incontinenza) .
3. Misurazione dell'esito funzionale anorettale mediante manometria anale e volumetria rettale (barostato) prima e 3 mesi dopo il trattamento.

Dimensione del campione: come studio pilota, la dimensione del campione non è disponibile

Valutazione economica: un'analisi di costo-efficacia e costo-utilità della RT neoadiuvante seguita da TEM per il cancro del retto extraperitoneale con rispettivamente i costi per paziente libero da recidiva e il costo per anno di vita aggiustato per la qualità come misure di esito primario, rispetto alla serie storica di pazienti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico senza radioterapia neoadiuvante, verranno eseguiti.

Tempistica: 36 mesi per l'inclusione (1 giugno 2011 - 31 maggio 2014), 36 mesi di follow-up minimo.