Imiquimod topique vs RAD pour les femmes atteintes d'un carcinome in situ du col de l'utérus

MATERIELS ET METHODES: Un essai contrôlé randomisé de patients avec CIN 2-3 pour recevoir soit une excision chirurgicale avec LEEP ou CKC par rapport à un traitement médical avec Imiquimod une fois par semaine inséré par voie vaginale pendant 16 semaines. Les critères d'inclusion sont les femmes âgées de 21 ans ou plus avec un diagnostic histologique confirmé de CIN 2-3 avec un curetage endocervical normal (ECC) si obtenu et une colposcopie satisfaisante (la zone de transformation du col de l'utérus a été complètement visualisée). Les critères d'exclusion comprennent un CIN2-3 positif sur ECC, la présence d'un cancer, une grossesse ou un allaitement, un déficit immunitaire, une hépatite ou une hypersensibilité à l'imiquimod. Les patientes seront randomisées pour recevoir une excision avec une crème LEEP/CKC ou Imiquimod 250 mg (5 %) (12,5 mg d'ingrédient actif) insérée par voie vaginale une fois par semaine pendant 16 semaines.

Le résultat principal sera la régression histologique à CIN 1 ou moins. Les critères de jugement secondaires seront la régression histologique complète, la clairance du virus du papillome humain (VPH) à haut risque, la clairance du VPH 16, 18/45 et la tolérance du patient au régime Imiquimod. Un suivi avec un frottis répété, un typage du VPH pour inclure les sous-typages 16 et 18/45, et une colposcopie avec biopsie cervicale dirigée seront effectués 6 mois après le début du traitement. Les patients incapables de terminer au moins 8 traitements et de manquer deux traitements consécutifs seront considérés comme des échecs et se verront proposer une RAD immédiate. Les patients qui terminent 8 traitements d'Imiquimod seront réévalués 6 mois après le début du traitement. Des informations démographiques seront obtenues pour inclure l'âge, la gravidité et la parité, les antécédents de tabagisme et l'utilisation de contraceptifs.

Les statistiques descriptives incluront les nombres et les taux d'occurrence avec des intervalles de confiance de régression, le VPH avant et après le traitement, y compris le typage du VPH 16 et 18/45, et les effets indésirables. Le taux de régression supposé pour le bras LEEP varie au sein des études. Nous choisissons une estimation prudente du taux de régression de 85 % de CIN2+ à CIN1 ou moins. Plus récemment, dans une publication de 2014 dans le Journal of Virology (Auteur Antonio Frega, Journal of Clinical Virology 60 (2014) 39-43), 13 % des patients LEEP sur 475 avaient une maladie résiduelle après LEEP. Dans cette étude, ils ont exclu les 10 % de patients qui avaient eu des marges positives sur leur échantillon LEEP. Nous ne les excluons pas car il s'agit d'une intention de traiter l'étude. Pour l'Imiquimod l'étude Grimm a trouvé un taux de régression de 73,3% avec ceux traités avec le principe actif. Un plan de type non-infériorité à deux proportions utilisant les différences est utilisé dans lequel la différence entre les traitements est définie comme le traitement médical étant préférable si le taux de régression n'est pas inférieur de plus de 15 % à celui du traitement excisionnel. La comparaison des taux de régression des deux traitements sera faite par un test exact de Fisher de non-infériorité.

La taille d'échantillon requise a été évaluée à l'aide du logiciel PASS du progiciel statistique NCSS. En utilisant puissance = 0,80 et alpha = 0,05, une analyse de puissance prédit le besoin de 68 patients par bras pour 136. Les taux de VPH post-traitement seront comparés de la même manière. Nous allons recruter 75 patients dans chaque bras pour amortir un taux d'abandon.