Imiquimod topico vs. LEEP per le donne con carcinoma in situ della cervice

MATERIALI E METODI: Uno studio controllato randomizzato di pazienti con CIN 2-3 per ricevere l'escissione chirurgica con LEEP o CKC rispetto alla terapia medica con Imiquimod una volta alla settimana inserito per via vaginale per 16 settimane. I criteri di inclusione sono donne di età pari o superiore a 21 anni con diagnosi istologica confermata di CIN 2-3 con un normale curettage endocervicale (ECC) se ottenuto e colposcopia soddisfacente (la zona di trasformazione della cervice è stata completamente visualizzata). I criteri di esclusione includono CIN2-3 positivo su ECC, presenza di cancro, gravidanza o allattamento, deficienza immunitaria, epatite o ipersensibilità a Imiquimod. I pazienti saranno randomizzati per ricevere l'escissione con LEEP/CKC o Imiquimod 250 mg (5%) crema (12,5 mg di principio attivo) inseriti per via vaginale una volta alla settimana per 16 settimane.

L'esito primario sarà la regressione istologica a CIN 1 o meno. Gli esiti secondari saranno la regressione istologica completa, la clearance del virus del papilloma umano (HPV) ad alto rischio, la clearance dell'HPV 16, 18/45 e la tolleranza del paziente al regime Imiquimod. Il follow-up con la ripetizione del pap, la tipizzazione dell'HPV per includere i sottotipi 16 e 18/45 e la colposcopia con biopsia cervicale diretta saranno eseguiti a 6 mesi dall'inizio del trattamento. I pazienti che non sono in grado di completare almeno 8 trattamenti e saltano due trattamenti consecutivamente saranno considerati falliti e verrà offerto un LEEP immediato. Quei pazienti che completano 8 trattamenti con Imiquimod saranno rivalutati 6 mesi dall'inizio del trattamento. Verranno ottenute informazioni demografiche per includere età, gravidanza e parità, storia del fumo e uso di contraccettivi.

Le statistiche descrittive includeranno numeri e tassi di occorrenza con intervalli di confidenza di regressione, HPV pre e post-trattamento inclusa la tipizzazione HPV 16 e 18/45 ed effetti avversi. Il tasso di regressione ipotizzato per il braccio LEEP varia all'interno degli studi. Stiamo scegliendo una stima conservativa del tasso di regressione dell'85% da CIN2+ a CIN1 o inferiore. Più recentemente in una pubblicazione del 2014 sul Journal of Virology (Autore Antonio Frega, Journal of Clinical Virology 60 (2014) 39-43) il 13% dei pazienti con LEEP su 475 aveva una malattia residua dopo la LEEP. In questo studio hanno escluso il 10% dei pazienti che avevano avuto margini positivi sul loro campione LEEP. Non li escludiamo in quanto questo è l'intento di trattare lo studio. Per Imiquimod lo studio Grimm ha rilevato un tasso di regressione del 73,3% con quelli trattati con il principio attivo. Viene utilizzato un disegno del tipo di non inferiorità per due proporzioni che utilizza le differenze in cui la differenza tra i trattamenti è definita come trattamento medico preferibile se il tasso di regressione non è inferiore di oltre il 15% a quello del trattamento escissionale. Il confronto dei tassi di regressione dei due trattamenti sarà effettuato mediante un test esatto di Fisher di non inferiorità.

La dimensione del campione richiesta è stata valutata utilizzando il software PASS del pacchetto statistico NCSS. Usando potenza = 0,80 e alfa = 0,05, un'analisi di potenza prevede la necessità di 68 pazienti per braccio per 136. I tassi di HPV post-trattamento saranno confrontati in modo simile. Recluteremo 75 pazienti per ciascun braccio per tamponare un tasso di abbandono.