Imiquimod tópico versus LEEP para mujeres con carcinoma in situ del cuello uterino

MATERIALES Y MÉTODOS: Un ensayo controlado aleatorizado de pacientes con CIN 2-3 para recibir escisión quirúrgica con LEEP o CKC versus terapia médica con imiquimod una vez por semana insertado vaginalmente durante 16 semanas. Los criterios de inclusión son mujeres de 21 años o más con diagnóstico histológico confirmado de CIN 2-3 con un legrado endocervical (LEC) normal si se obtuvo y una colposcopia satisfactoria (se visualizó completamente la zona de transformación del cuello uterino). Los criterios de exclusión incluyen CIN2-3 positivo en ECC, presencia de cáncer, embarazo o lactancia, inmunodeficiencia, hepatitis o hipersensibilidad a Imiquimod. Los pacientes serán aleatorizados para recibir la escisión con LEEP/CKC o Imiquimod 250 mg (5 %) en crema (12,5 mg de ingrediente activo) insertados por vía vaginal una vez a la semana durante 16 semanas.

El resultado primario será la regresión histológica a CIN 1 o menos. Los resultados secundarios serán la regresión histológica completa, la eliminación del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, la eliminación del VPH 16, 18/45 y la tolerancia del paciente al régimen de imiquimod. Se realizará un seguimiento con Papanicolaou repetido, tipificación de VPH para incluir subtipificación 16 y 18/45 y colposcopia con biopsia cervical dirigida a los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento. Los pacientes que no puedan completar al menos 8 tratamientos y pierdan dos tratamientos consecutivos se considerarán fracasos y se les ofrecerá LEEP inmediato. Aquellos pacientes que completen 8 tratamientos de Imiquimod serán reevaluados a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Se obtendrá información demográfica para incluir edad, gravedad y paridad, antecedentes de tabaquismo y uso de anticonceptivos.

Las estadísticas descriptivas incluirán números y tasas de aparición con intervalos de confianza de regresión, VPH antes y después del tratamiento, incluida la tipificación de VPH 16 y 18/45, y efectos adversos. La tasa de regresión asumida para el brazo LEEP varía dentro de los estudios. Estamos eligiendo una estimación conservadora del 85 % de la tasa de regresión de CIN2+ a CIN1 o menos. Más recientemente, en una publicación de 2014 en Journal of Virology (autor Antonio Frega, Journal of Clinical Virology 60 (2014) 39-43), el 13 % de los pacientes con LEEP de 475 tenían enfermedad residual después de LEEP. En este estudio excluyeron al 10 % de los pacientes que habían tenido márgenes positivos en su muestra LEEP. No los estamos excluyendo ya que este es un estudio de intención de tratar. Para Imiquimod, el estudio Grimm encontró una tasa de regresión del 73,3% con los tratados con el ingrediente activo. Se utiliza un diseño de tipo no inferioridad para dos proporciones utilizando diferencias en el que la diferencia entre tratamientos se define como tratamiento médico siendo preferible si la tasa de regresión no es más del 15% inferior a la del tratamiento escisional. La comparación de las tasas de regresión de los dos tratamientos se realizará mediante una prueba exacta de Fisher de no inferioridad.

El tamaño de muestra requerido se evaluó utilizando el software PASS del paquete estadístico NCSS. Utilizando potencia = 0,80 y alfa = 0,05, un análisis de potencia predice la necesidad de 68 pacientes por brazo para 136. Las tasas de VPH posteriores al tratamiento se compararán de manera similar. Reclutaremos 75 pacientes en cada brazo para amortiguar una tasa de abandono.