Essai randomisé de thérapie maternelle à la progestérone

Aux États-Unis, environ 1 nouveau-né sur 100 reçoit un diagnostic de cardiopathie congénitale (CHD). Bon nombre de ces nouveau-nés (25 % à 35 %) nécessiteront une chirurgie à cœur ouvert corrective ou palliative. Aussi récemment que dans les années 1960, seulement 20 % des nouveau-nés atteints de coronaropathie critique ont survécu jusqu'à l'âge adulte. Aujourd'hui, grâce à de meilleures technologies et méthodes de diagnostic (y compris le diagnostic prénatal), aux progrès de la chirurgie et à l'amélioration des soins postopératoires, la survie précoce est supérieure à 90 %. Cependant, l'amélioration des résultats précoces s'accompagne d'une prise de conscience qui donne à réfléchir qu'il existe un risque permanent de mortalité tardive, ainsi qu'une morbidité importante pour ces enfants. En particulier, l'incapacité neurodéveloppementale est maintenant reconnue comme la complication la plus courante des maladies coronariennes critiques (c.-à-d. les patients nécessitant une chirurgie cardiaque dans la petite enfance) et a l'impact le plus négatif sur la qualité de vie, les résultats scolaires et les possibilités d'indépendance à l'âge adulte.

L'hémodynamique fœtale altérée secondaire à la maladie coronarienne entraîne une diminution du débit sanguin et/ou de l'apport d'oxygène au cerveau fœtal. À son tour, cette altération du flux sanguin et de l'oxygénation entraîne une croissance cérébrale altérée et une maturation structurelle et cellulaire altérée, en particulier de la substance blanche. Des études d'IRM fœtale ont montré qu'au cours du troisième trimestre, normalement une période de croissance et de développement rapides du cerveau, les cerveaux des nourrissons atteints de coronaropathie ne se développent pas au même rythme que les cerveaux des fœtus sans coronaropathie. Ce retard de croissance se traduit par une microcéphalie, des éléments cellulaires immatures de la substance blanche et une diminution du repliement cortical à la naissance. Il a été démontré que l'immaturité cérébrale à la naissance est un facteur de risque majeur sous-jacent à la lésion cérébrale hypoxique-ischémique de la substance blanche et à l'incapacité neurodéveloppementale subséquente observée chez plus de 50 % des nourrissons après une chirurgie pour coronaropathie. En outre, il existe de plus en plus de preuves dans la population coronarienne que même un accouchement prématuré tardif (avant 39 semaines d'AG) est associé à une mortalité accrue, à une morbidité périopératoire accrue et à de moins bons résultats neurodéveloppementaux.

La progestérone est une hormone essentielle à la survenue et au maintien de la grossesse. L'administration de progestérone s'est également avérée neuroprotectrice dans diverses situations cliniques, y compris les lésions cérébrales traumatiques (TBI). Les hormones stéroïdes sexuelles, y compris la progestérone, sont impliquées de manière critique dans la myélinisation axonale, formant la base de la connectivité de la substance blanche dans le système nerveux central (SNC). La progestérone et ses métabolites favorisent non seulement la viabilité et la régénération des neurones, mais agissent également sur la myélinisation des oligodendrocytes des cellules gliales du SNC et jouent un rôle important dans la formation des gaines de myéline. Il a également été démontré que la progestérone augmente la myélinisation et améliore la maturation des cellules progénitrices des oligodendrocytes immatures en oligodendrocytes matures, qui sont plus résistants aux lésions hypoxiques/ischémiques. Il a également été démontré que l'administration thérapeutique de progestérone prévient l'accouchement prématuré. Ainsi, il existe deux mécanismes potentiels par lesquels la thérapie prénatale à la progestérone peut améliorer les résultats neurodéveloppementaux chez les nouveau-nés atteints de coronaropathie : 1) un effet neuroprotecteur direct et 2) une diminution de la survenue d'accouchements prématurés.

Objectifs de l'étude

Primaire : Développer des preuves préliminaires pour soutenir une étude multi-institutionnelle afin de déterminer si, chez les femmes porteuses de fœtus (dyade materno-fœtale) atteints de coronaropathie, le traitement prophylactique vaginal à la progestérone naturelle est neuroprotecteur et, par rapport au placebo, améliore les résultats neurodéveloppementaux à l'âge de 18 mois.

Secondaire : Développer des preuves préliminaires pour soutenir une étude multi-institutionnelle afin de déterminer si, chez les femmes porteuses de fœtus (dyade materno-fœtale) atteints de coronaropathie, le traitement prophylactique vaginal à la progestérone naturelle est neuroprotecteur, et comparé à un placebo :

1. améliore la croissance et la maturation du cerveau fœtal,
2. augmente la myélinisation pendant le développement du cerveau fœtal,
3. réduit les lésions cérébrales préopératoires de la substance blanche, et
4. réduit les lésions post-opératoires de la substance blanche.