Randomizovaná studie mateřské progesteronové terapie

Ve Spojených státech je přibližně 1 ze 100 novorozenců diagnostikována vrozená srdeční choroba (CHD). Mnoho z těchto novorozenců (25%-35%) bude vyžadovat buď korekční nebo paliativní operaci otevřeného srdce. Ještě v 60. letech 20. století se dospělosti dožilo pouze 20 % novorozenců s kritickým ICHS. Dnes, díky lepším diagnostickým technologiím a metodám (včetně prenatální diagnostiky), pokroku v chirurgii a zlepšené pooperační péči je časné přežití přes 90 %. Se zlepšenými časnými výsledky však přišlo vystřízlivění, že u těchto dětí existuje trvalé riziko pozdní úmrtnosti a také významná nemocnost. Zejména neurovývojové postižení je nyní uznáváno jako nejčastější komplikace kritické ICHS (tj. pacientů vyžadujících srdeční operaci v kojeneckém věku) a má nejnegativnější dopad na kvalitu života, studijní výsledky a příležitost k nezávislosti v dospělosti.

Změněná fetální hemodynamika sekundární k CHD vede ke snížení průtoku krve a/nebo dodání kyslíku do mozku plodu. Toto zhoršení průtoku krve a okysličení má za následek zhoršený růst mozku a změněné strukturální a buněčné zrání, zejména bílé hmoty. Fetální MRI studie ukázaly, že během třetího trimestru, obvykle v době rychlého růstu a vývoje mozku, mozky kojenců s ICHS nerostou stejnou rychlostí jako mozky plodů bez ICHS. Toto opoždění růstu má za následek mikrocefalii, nezralé buněčné elementy bílé hmoty a snížené skládání kortikální kůry při narození. Bylo prokázáno, že nezralost mozku při narození je primárním hlavním rizikovým faktorem, který stojí za hypoxicko-ischemickým poškozením bílé hmoty mozku a následným neurovývojovým postižením pozorovaným u více než 50 % kojenců po operaci ICHS. Navíc v populaci ICHS přibývá důkazů, že i pozdní předčasný porod (před 39. týdnem GA) je spojen se zvýšenou mortalitou, zvýšenou perioperační morbiditou a horšími neurologickými vývojovými výsledky.

Progesteron je nezbytný hormon pro vznik a udržení těhotenství. Bylo také prokázáno, že podávání progesteronu je neuroprotektivní v různých klinických situacích, včetně traumatického poranění mozku (TBI). Pohlavní steroidní hormony, včetně progesteronu, se kriticky podílejí na axonální myelinizaci a tvoří základ propojení bílé hmoty v centrálním nervovém systému (CNS). Progesteron a jeho metabolity nejen podporují životaschopnost a regeneraci neuronů, ale působí také na myelinizační oligodendrocyty gliových buněk v CNS a hrají důležitou roli při tvorbě myelinových pochev. Bylo také prokázáno, že progesteron zvyšuje myelinizaci a zvyšuje zrání nezralých progenitorových buněk oligodendrocytů na zralé oligodendrocyty, které jsou odolnější vůči hypoxickému/ischemickému poškození. Bylo také prokázáno, že terapeutické podávání progesteronu brání předčasnému porodu. Existují tedy dva potenciální mechanismy, kterými může prenatální progesteronová terapie zlepšit výsledky neurovývoje u novorozenců s ICHS: 1) přímý neuroprotektivní účinek a 2) snížení výskytu předčasného porodu.

Cíle studia

Primární: Vyvinout předběžné důkazy na podporu multiinstitucionální studie s cílem určit, zda u žen nesoucích plody (matersko-fetální dyáda) s ICHS je profylaktická vaginální přirozená progesteronová terapie neuroprotektivní a ve srovnání s placebem zlepšuje výsledky neurovývoje ve věku 18 měsíců.

Sekundární: Vypracujte předběžné důkazy na podporu multiinstitucionální studie s cílem určit, zda u žen nesoucích plody (matersko-fetální dyáda) s ICHS je profylaktická vaginální přirozená progesteronová terapie neuroprotektivní a ve srovnání s placebem:

1. zlepšuje růst a zrání mozku plodu,
2. zvyšuje myelinizaci během vývoje mozku plodu,
3. snižuje předoperační poranění bílé hmoty mozku a
4. snižuje pooperační poranění bílé hmoty.