Injections de toxine botulique A dans le traitement des patients présentant une hyperactivité du détrusor et une contractilité altérée

La vessie hyperactive (OAB) est un syndrome symptomatique caractérisé par une fréquence d'urgence avec ou sans incontinence d'urgence, généralement aucun trouble métabolique ou anatomique ne peut être trouvé et il peut avoir un impact important sur la qualité de vie. On a constaté que les symptômes de l'hyperactivité vésicale avaient un effet significatif sur le bien-être émotionnel et la productivité des personnes touchées. Bien qu'il existe plusieurs nouvelles options thérapeutiques avec des résultats thérapeutiques prometteurs, les antimuscariniques restent le traitement de première ligne et des effets cliniques avec une bonne tolérance ont été confirmés. Cependant, tous les patients atteints d'hyperactivité vésicale ne peuvent pas bénéficier d'un agent antimuscarinique, et ce traitement a des effets indésirables tels que des étourdissements, une bouche sèche, une vision floue et une constipation, qui sont intolérables pour certains patients. Chez ces patients, les injections intravésicales de toxine botulique (BoNT) constituent une alternative thérapeutique avec une efficacité favorable.

Sur la base de la compréhension de la physiopathologie de l'hyperactivité vésicale et du détrusor (DO), la BoNT a été appliquée avec enthousiasme dans le traitement de l'urgence urinaire ou de l'incontinence réfractaire aux antimuscariniques ces dernières années. Bien que des effets thérapeutiques prometteurs aient été confirmés par plusieurs séries de cas ou essais cliniques, la survenue d'événements indésirables est rapportée de manière incohérente. L'analyse des données démographiques des patients et des variables urodynamiques révèle que les patients vieillissants, à faible contractilité du détrusor et atteints d'une maladie médicale chronique présentent des risques d'événements indésirables. Bien que l'innocuité et l'efficacité aient été similaires entre les patients âgés sans fragilité et les patients plus jeunes, un risque accru d'important volume d'urine résiduelle post-mictionnelle et un taux de réussite à long terme plus faible chez les patients âgés fragiles ont été notés après l'injection intravésicale de 100 U de BoNT-A pour les patients réfractaires DO idiopathique. Par conséquent, un ajustement minutieux de la dose et du site d'injection et la sélection des patients sont obligatoires pour obtenir des résultats satisfaisants avec la thérapie BoNT-A intravésicale.

Cette étude visait à comparer l'innocuité et l'efficacité entre l'injection sous-urothéliale de 100 U et l'injection combinée de 50 U sous-urothéliale et de 50 U dans le sphincter urétral de BoNT-A chez des patients présentant une hyperactivité du détrusor et une contractilité inadéquate (DHIC). Un total de 60 patients atteints de DHIC seront inscrits et répartis au hasard dans chaque groupe et traités avec l'un ou l'autre régime. L'innocuité et l'efficacité seront évaluées par la perception par le patient de l'état de la vessie (PPBC) à différents moments après l'injection. Les résultats de cette étude peuvent fournir des preuves précieuses pour le schéma thérapeutique rationnel pour les patients atteints de DHIC.

Taille totale estimée de l'échantillon 60 patients évaluables au total seront recrutés

Méthode d'affectation des patients

Les patients qui remplissent toutes les conditions d'éligibilité pour entrer dans l'étude seront randomisés dans l'un des deux groupes de traitement selon un rapport 1: 1, comme indiqué ci-dessous :

1. BoNT-A 100 unités dans une solution saline normale 10 ml, injection sous-urothéliale à 20 sites de la paroi vésicale en un seul traitement
2. BoNT-A 100 unités dans une solution saline normale 10 ml, injection sous-urothéliale 50 U dans 10 sites et 50 U injections urétrales dans 5 sites

Critères d'inclusion des patients

1. Adultes âgés de 20 ans ou plus
2. Patients présentant des symptômes de fréquence d'urgence et/ou d'incontinence par impériosité et de DHIC urodynamiquement prouvé (défini par la recommandation de l'International Continence Society (ICS) comme suit : contraction spontanée du détrusor survenant pendant la phase de remplissage de la vessie ou survenant avant la contraction non inhibée du détrusor miction à une capacité de la vessie inférieure à 350 ml dans l'étude urodynamique, et a un résidu post-mictionnel supérieur à 100 ml mais inférieur à 250 ml)
3. Sans infection active des voies urinaires
4. Sans obstruction de la sortie de la vessie lors de l'inscription
5. Exempt de dysfonctionnement neurogène manifeste de la vessie
6. Avoir été traité par des antimuscariniques pendant au moins 1 mois sans effet ou avec des effets indésirables intolérables
7. Le patient ou son représentant légalement acceptable a signé le formulaire de consentement éclairé écrit

Critères d'exclusion des patients

1. Utilisation d'un agent antimuscarinique et efficace dans le traitement des symptômes des voies urinaires inférieures
2. Patients atteints d'une maladie cardio-pulmonaire sévère et tels que l'insuffisance cardiaque congestive, l'arythmie, l'hypertension mal contrôlée, ne pouvant pas bénéficier d'un suivi régulier
3. Patients présentant une obstruction de l'évacuation de la vessie à l'inscription
4. Patients avec résidu post-mictionnel > 250 ml
5. Patients avec un diagnostic confirmé non contrôlé d'infection aiguë des voies urinaires

6. Les patients présentent des anomalies de laboratoire lors du dépistage, notamment :

   Alanine aminotransférase (ALT) > 3 x limite supérieure de la plage normale Aspartate aminotransférase (AST) > 3 x limite supérieure de la plage normale Les patients ont un taux de créatinine sérique anormal > 2 x limite supérieure de la plage normale

7. Patients présentant une contre-indication au cathétérisme urétral pendant le traitement
8. Patients atteints de toute autre maladie grave considérée par l'investigateur comme n'étant pas en état d'entrer dans l'essai
9. Les patients ont participé à un essai de médicament expérimental dans le mois précédant l'entrée dans cette étude

Analyse des données L'évaluation de l'efficacité sera effectuée sur les ensembles de données des populations en intention de traiter (ITT) et des populations per protocole (PPP) tandis que l'évaluation de l'innocuité sera effectuée sur les ensembles de données ITT. La conclusion principale sera faite pour le critère principal et le critère secondaire sur la population ITT.

Analyse du point final d'efficacité Le changement net de chaque élément d'efficacité sera analysé par un test t apparié entre la ligne de base et le post-traitement dans le groupe de traitement et le groupe contrôlé. Les changements nets de chaque élément d'efficacité seront analysés par test ANOVA pour comparer entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle. L'évaluation globale par les patients sera analysée par test du chi carré entre le groupe de traitement et le groupe témoin.

Toutes les variables d'efficacité seront rapportées en termes d'estimation ponctuelle respective et d'intervalle de confiance à 95 %. Des tests de comparaison seront rapportés de la valeur p respective.

Critères d'évaluation de l'innocuité Les événements indésirables seront signalés à la fois par les groupes contrôlés et de traitement et par les systèmes physiologiques, le cas échéant. L'incidence des événements indésirables et les catégories de gravité des événements indésirables entre les traitements seront analysées par le test de Cochran-Mantel-Haenszel. Le système de codage utilisé sera le Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms (COSTART).

Les modifications apportées aux examens physiques seront affichées pour chaque système individuel. Tous les tests statistiques utilisés seront bilatéraux avec α= 0,05.