Iniezioni di tossina botulinica A nel trattamento di pazienti con iperattività detrusoriale e ridotta contrattilità

La vescica iperattiva (OAB) è una sindrome sintomatica caratterizzata da frequenza di urgenza con o senza incontinenza da urgenza, di solito non si riscontrano disturbi metabolici o anatomici e può avere un grande impatto sulla qualità della vita. È stato riscontrato che i sintomi dell'OAB hanno un effetto significativo sul benessere emotivo e sulla produttività delle persone colpite. Sebbene esistano diverse nuove opzioni terapeutiche con risultati terapeutici promettenti, i farmaci antimuscarinici rimangono il trattamento di prima linea e sono stati confermati gli effetti clinici con buona tollerabilità. Tuttavia, non tutti i pazienti OAB possono trarre beneficio dall'agente antimuscarinico e questo trattamento ha alcuni effetti avversi come vertigini, secchezza delle fauci, visione offuscata e costipazione, che sono intollerabili per alcuni pazienti. Di questi pazienti le iniezioni di tossina botulinica intravescicale (BoNT) forniscono un trattamento alternativo con un'efficacia favorevole.

Sulla base della comprensione della fisiopatologia dell'OAB e dell'iperattività detrusoriale (DO), negli ultimi anni BoNT è stata applicata con entusiasmo nel trattamento dell'urgenza urinaria o dell'incontinenza refrattaria agli antimuscarinici. Sebbene effetti terapeutici promettenti siano stati confermati da diverse serie di casi o studi clinici, il verificarsi di eventi avversi è riportato in modo incoerente. L'analisi dei dati demografici e delle variabili urodinamiche dei pazienti rivela che i pazienti con invecchiamento, bassa contrattilità detrusoriale, con malattia medica cronica sono a rischio di eventi avversi. Sebbene la sicurezza e l'efficacia fossero simili tra i pazienti anziani senza fragilità e i pazienti più giovani, dopo l'iniezione intravescicale di BoNT-A da 100 U per refrattari DO idiopatico. Pertanto, per ottenere risultati soddisfacenti con la terapia intravescicale con BoNT-A è indispensabile un attento aggiustamento della dose e del sito di iniezione e la selezione del paziente.

Questo studio mirava a confrontare la sicurezza e l'efficacia tra l'iniezione suburoteliale di 100 U e l'iniezione suburoteliale combinata di 50 U e lo sfintere uretrale di 50 U di BoNT-A in pazienti con iperattività detrusoriale e contrattilità inadeguata (DHIC). Verrà arruolato un totale di 60 pazienti con DHIC e assegnati in modo casuale a ciascun gruppo e trattati con entrambi i regimi. La sicurezza e l'efficacia saranno valutate dalla percezione della condizione della vescica da parte del paziente (PPBC) in diversi momenti dopo l'iniezione. I risultati di questo studio possono fornire prove preziose per il regime di trattamento razionale per i pazienti con DHIC.

Dimensione totale stimata del campione Verranno reclutati 60 pazienti valutabili in totale

Metodo di assegnazione del paziente

I pazienti che soddisfano tutti i requisiti idonei per l'ingresso nello studio saranno randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento in rapporto 1:1 come mostrato di seguito:

1. BoNT-A 100 unità in soluzione fisiologica da 10 ml, iniezione suburoteliale in 20 siti della parete vescicale in un unico trattamento
2. BoNT-A 100 unità in soluzione fisiologica da 10 ml, iniezione suburoteliale 50 U in 10 siti e 50 U uretrali in 5 siti

Criteri di inclusione del paziente

1. Adulti di età pari o superiore a 20 anni
2. Pazienti con sintomi di frequenza di urgenza e/o incontinenza da urgenza e DHIC comprovata urodinamicamente (definita dalla raccomandazione dell'International Continence Society (ICS) come: contrazione detrusoriale spontanea che si verifica durante la fase di riempimento della vescica o che si verifica prima della contrazione detrusoriale non inibita che svuota con una capacità della vescica inferiore a 350 ml nello studio urodinamico e ha un residuo postminzionale superiore a 100 ml ma inferiore a 250 ml)
3. Privo di infezione attiva del tratto urinario
4. Privo di ostruzione all'uscita della vescica al momento dell'arruolamento
5. Esente da disfunzione vescicale neurogena conclamata
6. Essere stato trattato con agenti antimuscarinici per almeno 1 mese senza effetto o con effetti avversi intollerabili
7. Il paziente o il suo rappresentante legalmente riconosciuto ha firmato il modulo di consenso informato scritto

Criteri di esclusione del paziente

1. Uso di agente antimuscarinico ed efficace nel trattamento dei sintomi del tratto urinario inferiore
2. Pazienti con grave malattia cardiopolmonare e come insufficienza cardiaca congestizia, aritmia, ipertensione scarsamente controllata, non in grado di ricevere un follow-up regolare
3. Pazienti con ostruzione allo sbocco vescicale all'arruolamento
4. Pazienti con residuo postminzionale > 250 ml
5. Pazienti con diagnosi confermata incontrollata di infezione acuta del tratto urinario

6. I pazienti presentano anomalie di laboratorio allo screening, tra cui:

   Alanina aminotransferasi (ALT) > 3 volte il limite superiore del range normale Aspartato aminotransferasi (AST) > 3 volte il limite superiore del range normale Pazienti con livelli di creatinina sierica anormali > 2 volte il limite superiore del range normale

7. Pazienti con qualsiasi controindicazione al cateterismo uretrale durante il trattamento
8. Pazienti con qualsiasi altra malattia grave considerata dallo sperimentatore non nelle condizioni di entrare nello studio
9. I pazienti hanno partecipato alla sperimentazione farmacologica entro 1 mese prima di entrare in questo studio

Analisi dei dati La valutazione dell'efficacia sarà eseguita su set di dati di popolazioni per intenzione di trattare (ITT) e popolazioni per protocollo (PPP), mentre la valutazione della sicurezza sarà eseguita su set di dati ITT. La conclusione primaria sarà fatta per l'endpoint primario e l'endpoint secondario sulla popolazione ITT..

Analisi dell'endpoint di efficacia La variazione netta di ciascun elemento di efficacia sarà analizzata mediante t-test accoppiato tra il basale e il post-trattamento nel gruppo di trattamento e nel gruppo di controllo. I cambiamenti netti di ciascun elemento di efficacia saranno analizzati dal test ANOVA per confrontare tra gruppo di trattamento e gruppo controllato. La valutazione globale da parte dei pazienti sarà analizzata mediante test chi-quadrato tra il trattamento e il gruppo controllato.

Tutte le variabili di efficacia saranno riportate in base al rispettivo punto stimato e all'intervallo di confidenza del 95%. Verranno riportati i test di confronto del rispettivo valore p.

Endpoint di sicurezza Gli eventi avversi saranno segnalati sia dai gruppi controllati che da quelli di trattamento e dai sistemi fisiologici a seconda dei casi. L'incidenza degli eventi avversi e le categorie di gravità degli eventi avversi tra i trattamenti saranno analizzate mediante test di Cochran-Mantel-Haenszel. Il sistema di codifica utilizzato sarà il Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms (COSTART).

Le modifiche agli esami fisici verranno visualizzate per ogni singolo sistema. Tutti i test statistici utilizzati saranno a due code con α= 0.05.