Ventilation préventive chez les patients sans SDRA (PReVENT-NL)

Question de recherche:

La ventilation mécanique avec des volumes courants inférieurs, par rapport à la ventilation mécanique avec des volumes courants plus élevés, augmente-t-elle le nombre de jours sans ventilateur au jour 28 chez les patients sans SDRA au début de la ventilation ?

Étudier le design:

Un essai à deux bras contrôlé, parallèle, randomisé, national, multicentrique, initié par l'investigateur.

Centres :

Cinq centres aux Pays-Bas participeront à cet essai ;

• Centre médical universitaire, Université d'Amsterdam
• Hôpitaux Gelre, Apeldoorn
• Centre médical universitaire de Leiden, Leiden
• Tergooi, Hilversum
• Centre médical universitaire Vrije Universiteit, Amsterdam
• Westfries Gasthuis, Hoorn

Approbation éthique : le comité d'examen institutionnel du centre médical universitaire a approuvé l'étude le 15 mai 2014

Surveillance:

• La surveillance de la sécurité des patients et l'examen des problèmes de sécurité sont effectués par un comité indépendant désigné de sécurité et de surveillance des données (DSMB). Le DSMB veille à l'éthique de la conduite de l'étude conformément à la déclaration d'Helsinki. Cette étude compare deux stratégies de traitement qui sont utilisées dans les soins standard, par conséquent aucun événement indésirable grave (EIG) connexe n'est attendu. Tous les événements indésirables inattendus et liés ou éventuellement liés seront signalés au DSMB
• Un moniteur indépendant effectuera le suivi des essais cliniques. La surveillance sur place comprendra le contrôle de la présence et de l'exhaustivité du dossier de recherche et des formulaires de consentement éclairé, des vérifications des données sources seront effectuées. Chaque centre participant sera visité au moins une fois par an.

Population étudiée :

Patients adultes en soins intensifs sans SDRA avec une durée de ventilation prévue supérieure à 24 heures, dans l'heure qui suit le début de la ventilation ou l'admission aux soins intensifs s'ils sont déjà intubés et ventilés à l'admission.

Calcul de la taille de l'échantillon :

La taille d'échantillon requise est calculée à l'aide des données de la méta-analyse récemment publiée et d'une analyse secondaire de cette méta-analyse utilisant des données individuelles de patients provenant des études réalisées chez des patients en soins intensifs [soumises pour publication]. La taille de l'échantillon est calculée sur la base de l'hypothèse qu'une ventilation avec des volumes courants inférieurs est associée à une réduction d'une journée de ventilation. Un échantillon de 397 patients dans chaque groupe a une puissance statistique de 80 % pour détecter une différence d'un jour sans ventilateur et en vie au jour 28 après l'admission aux soins intensifs, avec des moyennes de 23 et 24 jours respectivement. En supposant que l'écart type commun est de 5 en utilisant un test t à deux groupes avec un niveau de signification bilatéral de 0,05. La taille de l'échantillon est augmentée de 20 % pour corriger les abandons et les perdus de vue (c'est-à-dire parce que les patients pourraient être transférés vers d'autres hôpitaux), ce qui signifie que chaque groupe contiendra 476 patients.

Méthodes :

Les patients des unités de soins intensifs (USI) participantes sont dépistés et randomisés dans l'heure suivant le début de la ventilation mécanique dans l'unité. Les données démographiques des patients dépistés indépendamment du respect des critères d'inscription seront enregistrées (registre : âge, sexe, type de chirurgie). La randomisation sera effectuée à l'aide d'un site Web dédié, protégé par mot de passe et crypté SSL. La séquence de randomisation est générée par un logiciel de randomisation informatique dédié utilisant des tailles de blocs aléatoires et est stratifiée par centre et par lieu d'intubation (c'est-à-dire dans l'USI ou avant l'admission à l'USI dans la salle d'opération ou dans la salle d'urgence). Aucun blocage n'est appliqué aux autres facteurs d'essai. En raison de la nature de l'intervention, la mise en aveugle n'est pas possible.

Les patients sont assignés au hasard selon un rapport 1:1 à une ventilation à volume courant inférieur (4 à 6 ml/kg PBW) (le bras « volume courant inférieur ») ou à une ventilation à volumes courants plus élevés (8 à 10 ml/kg PBW) ( le bras « volume courant supérieur »).

Les modes de ventilation autorisés sont la ventilation à volume contrôlé et la ventilation d'aide inspiratoire. Le rapport inspiration-expiration avec ventilation à volume contrôlé est de 1:2. Avec la ventilation à volume contrôlé, le temps d'inspiration et la pause sont respectivement réglés sur 25 % et 10 %. Avec la ventilation d'aide inspiratoire, l'augmentation de pression la plus élevée possible est choisie et le cycle d'arrêt est réglé à 25 %. La fraction d'oxygène inspiré est de 0,21 ou plus pour maintenir la saturation en oxygène de 90 à 92 % et/ou PaO2 > 7,3 à 10,7 kPa (55 à 80 mmHg). La fréquence respiratoire est ajustée pour maintenir un pH sanguin de 7,25 à 7,45. En cas d'acidose ou d'alcalose métabolique, une PaCO2 inférieure ou supérieure à la normale peut être acceptée, laissée à l'appréciation du médecin traitant. Le niveau le plus bas de pression positive en fin d'expiration est de 5 cmH2O. Les manœuvres de recrutement sont autorisées, lorsqu'elles sont jugées nécessaires, laissées à la discrétion du médecin traitant. Dans les deux bras, un volume courant est titré par PBW, qui est calculé selon une formule précédemment utilisée : 50 + 0,91 x (centimètres de hauteur - 152,4) pour les hommes et 45,5 + 0,91 x (centimètres de hauteur - 152,4) pour les femmes.

• Les patients randomisés dans le bras « volume courant inférieur » commencent avec un volume courant de 6 ml/kg PBW. La taille du volume courant est diminuée par paliers de 1 ml/kg de PBW par heure, jusqu'à un minimum de 4 ml/kg de PBW, sauf si le patient souffre de dyspnée sévère (identifiée par une augmentation de la fréquence respiratoire > 35 respirations par minute accompagnée d'une augmentation des niveaux de inconfort avec ou sans besoin de plus de sédation) ou acidose inacceptable. Les mesures suivantes peuvent être prises pour prévenir l'acidose respiratoire : augmentation de la fréquence respiratoire et diminution de l'espace mort instrumental en raccourcissant le tube de ventilation, pour limiter la ventilation de l'espace mort. Les patients randomisés dans le bras à volume courant inférieur peuvent avoir besoin de très peu d'assistance lorsque le ventilateur passe en ventilation assistée par pression, mais un minimum de 5 cmH2O doit être utilisé. Dans le cas où le volume courant résultant dépasse 6 ml/kg de PBW, cela doit être accepté
• Les patients randomisés dans le bras « volume courant supérieur » commencent avec un volume courant de 10 ml/kg PBW. Avec une ventilation à volume contrôlé, la pression de plateau ne doit pas dépasser 25 cm H2O. Ce n'est que si la pression de plateau dépasse 25 cm H2O que le volume courant est diminué par paliers de 1 ml/kg PBW par heure, jusqu'à un minimum de 8 ml/kg PBW (tableau 1). Avec l'aide inspiratoire, le titrage du volume courant se fait par variation du niveau d'aide inspiratoire. Les autres modes de ventilation ne sont pas autorisés. Les patients randomisés dans le bras à volume courant plus élevé ont généralement besoin de plus de soutien lorsque le ventilateur passe en ventilation assistée, mais la pression maximale des voies respiratoires ne doit pas dépasser 25 cm H2O [2]. Si le volume courant résultant reste inférieur à 10 ml/kg de PBW, cela doit être accepté.

• Une évaluation quotidienne de la capacité respiratoire en ventilation assistée est nécessaire dès que FiO2 ≤ 0,4 ou lorsque le niveau de PEP et le niveau de FiO2 sont inférieurs à la veille. Les autres modes de ventilation ne sont pas autorisés. De plus, le ventilateur peut être commuté en ventilation assistée à tout moment si l'infirmière ou le médecin traitant considère que le patient est suffisamment éveillé pour respirer avec une ventilation assistée. L'évaluation de la capacité à respirer avec aide inspiratoire est également requise en cas d'asynchronie patient-ventilateur (respiration inefficace, double déclenchement, utilisation des muscles respiratoires évaluateurs). Un patient est supposé être prêt pour l'extubation lorsque les critères suivants sont remplis pendant au moins 30 minutes, la décision finale d'extubation est prise par le médecin traitant :

  • Réactif et coopératif
  • Réflexe de toux adéquat
  • PaO2/FiO2 > 200 mmHg avec FiO2 ≤ 40%
  • Fréquence respiratoire de 8 à 30/minute
  • Aucun signe de détresse respiratoire (c.-à-d. utilisation marquée des muscles accessoires, paradoxe abdominal, diaphorèse, dyspnée marquée)
  • Niveau d'aide inspiratoire < 7 cm H2O (bras de volume courant inférieur) ou < 12 cm H2O (bras de volume courant supérieur)
  • Stable sur le plan hémodynamique (pression artérielle systolique de 80 à 160 mmHg et fréquence cardiaque de 40 à 130/min) et pas d'arythmie incontrôlée
  • Température > 36.0oC et < 38.5oC Dans le bras à volume courant plus élevé, les médecins et les infirmières peuvent décider d'abaisser d'abord le niveau d'aide inspiratoire (c'est-à-dire avant l'extubation). Pour cela, le niveau d'aide inspiratoire est abaissé par paliers de 2 à 5 cm H2O par heure jusqu'à < 7 cm H2O. Si cela n'est pas toléré selon les conditions mentionnées ci-dessus, le niveau d'aide inspiratoire est abaissé pour maintenir un volume courant selon la randomisation et le patient est évalué pour une extubation le lendemain. Si un patient devient capable de respirer sans assistance mais nécessite par la suite une ventilation supplémentaire dans les 28 jours suivant la randomisation, le même protocole de volume courant est repris. La ventilation non invasive est autorisée, mais il faut essayer d'avoir des volumes courants comparables à ceux de la ventilation invasive, conformément à la randomisation.

La sédation suit les directives locales pour la sédation dans chaque unité participante. En général, ces lignes directrices favorisent l'utilisation de l'analgo-sédation par rapport à l'hypno-sédation, l'utilisation d'un bolus plutôt que la perfusion continue d'agents sédatifs et l'utilisation de scores de sédation. Les infirmières déterminent le niveau de sédation au moins 3 fois par jour. L'adéquation de la sédation chez chaque patient est évaluée à l'aide d'une échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS). Un score RASS de -2 à 0 est considéré comme une sédation adéquate. Comme indiqué ci-dessus, les ajustements de sédation ne doivent jamais être effectués pour permettre un volume courant inférieur ou supérieur. Les objectifs de la sédation sont de réduire l'agitation, le stress et la peur ; pour réduire la consommation d'oxygène (la fréquence cardiaque, la tension artérielle et le volume minute sont mesurés en continu) ; et pour réduire la résistance physique et la peur des soins quotidiens et des examens médicaux. Le confort du patient est l'objectif premier.

Analyses statistiques:

• Le résultat principal, le nombre de jours sans ventilateur au jour 28 après l'admission en USI, est analysé à l'aide de la régression de Cox. Le déséquilibre éventuel entre les groupes sera modélisé dans le modèle de Cox. Des valeurs P de 0,05 sont utilisées pour la signification statistique. Le cas échéant, l'incertitude statistique sera exprimée par les niveaux de confiance de 95 %.
• Les variables continues normalement distribuées seront exprimées par leur moyenne et leur écart-type ou, lorsqu'elles ne sont pas normalement distribuées, sous forme de médianes et de leurs intervalles interquartiles. Les variables catégorielles seront exprimées en n (%). Pour tester les groupes, le test t de Student sera utilisé, si les données continues ne sont pas normalement distribuées, le test U de Mann-Whitney sera utilisé. Les variables catégorielles seront comparées au test du chi carré ou aux tests exacts de Fisher. Les données dépendant du temps seront analysées à l'aide d'un modèle de risque proportionnel ajusté pour les déséquilibres possibles des caractéristiques de base des patients. Les caractéristiques des patients seront comparées et décrites par des statistiques appropriées.
• L'objectif de l'analyse principale est de quantifier l'effet des volumes courants inférieurs par rapport aux volumes courants supérieurs sur le nombre de jours sans ventilateur et en vie au jour 28. L'analyse statistique sera basée sur le principe de l'intention de traiter. Nous effectuerons également une analyse par protocole, comparant les patients qui ont reçu des volumes courants inférieurs et les patients qui ont reçu des volumes courants plus élevés. D'autres analyses secondaires incluent l'analyse des patients atteints de pneumonie par rapport aux patients sans pneumonie, des patients qui répondaient à la définition du SDRA léger par rapport aux patients qui ne répondaient pas à cette définition, et des patients atteints de septicémie par rapport aux patients sans septicémie.