Suojaava ventilaatio potilailla, joilla ei ole ARDS:ää (PReVENT-NL)

Tutkimuskysymys:

Lisääkö mekaaninen ventilaatio pienemmillä hengitystilavuuksilla verrattuna mekaaniseen ventilaatioon, jossa on suurempi kertahengitystilavuus, hengityskonevapaiden päivien lukumäärää päivänä 28 potilailla, joilla ei ole ARDS:ää ventilaation alussa?

Opintosuunnitelma:

Tutkijan aloitteesta tehty kansallinen, monikeskus, rinnakkainen satunnaistettu, kontrolloitu kaksikätinen tutkimus.

Keskukset:

Viisi Alankomaiden keskusta osallistuu tähän kokeeseen;

• Akateeminen lääketieteellinen keskus, Amsterdamin yliopisto
• Gelren sairaalat, Apeldoorn
• Leidenin yliopiston lääketieteellinen keskus, Leiden
• Tergooi, Hilversum
• Vrije Universiteit University Medical Center, Amsterdam
• Westfries Gasthuis, Hoorn

Eettinen hyväksyntä: Akateemisen lääketieteellisen keskuksen institutionaalinen arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen 15.5.2014

Valvonta:

• Potilasturvallisuuden valvonnasta ja turvallisuusasioiden arvioinnista vastaa nimetty riippumaton Data Safety and Monitoring Board (DSMB). DSMB valvoo Helsingin julistuksen mukaista tutkimuksen suorittamisen etiikkaa. Tässä tutkimuksessa verrataan kahta hoitostrategiaa, joita käytetään tavanomaisessa hoidossa, joten siihen liittyviä vakavia haittavaikutuksia (SAE) ei odoteta. Kaikki odottamattomat ja niihin liittyvät tai mahdollisesti liittyvät haittatapahtumat raportoidaan DSMB:lle
• Riippumaton monitori suorittaa kliinisen kokeen seurannan. Paikan päällä tapahtuva seuranta käsittää tutkimusaineiston ja tietoisen suostumuslomakkeiden läsnäolon ja täydellisyyden valvonnan, lähdetietojen tarkistukset suoritetaan. Jokaisessa osallistujakeskuksessa vierailee vähintään kerran vuodessa.

Tutkimusväestö:

Aikuiset teho-osastopotilaat, joilla ei ole ARDS:a ja joiden ventilaation oletettu kesto on yli 24 tuntia, 1 tunnin sisällä ventilaation aloittamisesta tai teho-osastolle saapumisesta, jos he ovat jo intuboituja ja ventiloituja sisääntulon yhteydessä.

Näytteen koon laskeminen:

Vaadittu otoskoko lasketaan käyttämällä äskettäin julkaistun meta-analyysin tietoja ja tämän meta-analyysin toissijaista analyysiä käyttämällä yksittäisiä potilastietoja tehohoitopotilailla tehdyistä tutkimuksista [toimitettu julkaistavaksi]. Otoskoko on laskettu sen hypoteesin perusteella, että ventilaatio pienemmillä hengittävillä tilavuuksilla liittyy yhden päivän ventilaation vähenemiseen. Kunkin ryhmän 397 potilaan otoskoolla on 80 %:n tilastollinen teho havaita yhden hengityskonevapaan päivän ja elossa vuorokauden 28 eron teho-osastolle tulon jälkeen, keskiarvoilla 23 ja 24 päivää vastaavasti. Olettaen, että yhteinen keskihajonta on 5 käyttämällä kahden ryhmän t-testiä, jonka kaksipuolinen merkitsevyystaso on 0,05. Otoskokoa kasvatetaan 20 %, jotta voidaan korjata keskeyttäneitä ja hävinnyt seurantaan (eli koska potilaat voidaan siirtää muihin sairaaloihin), mikä tarkoittaa, että jokaisessa ryhmässä on 476 potilasta.

Menetelmät:

Osallistuvien tehohoitoyksiköiden (ICU) potilaat seulotaan ja satunnaistetaan tunnin sisällä koneellisen ventilaation alkamisesta yksikössä. Seulottujen potilaiden demografiset tiedot rekisteröidään ilmoittautumiskriteerien täyttymisestä riippumatta (rekisteri: ikä, sukupuoli, leikkauksen tyyppi). Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä omistettua, salasanalla suojattua, SSL-salattua verkkosivustoa. Satunnaistussekvenssi generoi omistettu tietokonesatunnaistusohjelmisto, joka käyttää satunnaisia ​​lohkokokoja, ja se on kerrostettu keskus- ja intubaatiopaikkakohtaisesti (eli teho-osastolla tai ennen teho-osastolle tuloa leikkaussalissa tai ensiapuhuoneessa). Estoa ei sovelleta muihin kokeilutekijöihin. Intervention luonteesta johtuen sokeutus ei ole mahdollista.

Potilaat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 pienempään hengityksen tilavuuteen (4–6 ml/kg PBW) (”alempi kertahengitystilavuus” -käsivarsi) tai ventilaatioon, jolla on suurempi kertahengitystilavuus (8–10 ml/kg PBW) ( 'korkeampi vuoroveden tilavuus' -varsi).

Sallitut ilmanvaihtotavat ovat tilavuusohjattu ilmanvaihto ja painetukituuletus. Sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde tilavuusohjatulla tuuletuksella on 1:2. Tilavuusohjatussa ilmanvaihdossa sisäänhengitysajaksi ja taukoksi on asetettu 25 % ja 10 %. Painetukituuletuksen yhteydessä valitaan suurin mahdollinen paineen nousu ja kierto poisto asetetaan 25 %:iin. Hengitetty happifraktio on 0,21 tai suurempi happisaturaation ylläpitämiseksi 90 - 92 % ja/tai PaO2 > 7,3 - 10,7 kPa (55 - 80 mmHg). Hengitystiheys säädetään pitämään veren pH 7,25-7,45. Metabolisen asidoosin tai - alkaloosin tapauksessa voidaan hyväksyä normaalia alhaisempi tai korkeampi PaCO2, joka jätetään hoitavan lääkärin harkinnan varaan. Positiivisen uloshengityspaineen alin taso on 5 cmH2O. Rekrytointitoimenpiteet sallitaan, kun ne katsotaan tarpeellisiksi, ja ne jätetään hoitavan lääkärin harkinnan varaan. Molemmissa käsivarsissa vuoroveden tilavuus titrataan PBW:tä kohti, joka lasketaan aiemmin käytetyn kaavan mukaan: 50 + 0,91 x (pituus senttimetriä - 152,4) miehillä ja 45,5 + 0,91 x (pituussenttimetriä - 152,4) naisilla.

• Potilaat, jotka on satunnaistettu "alempi tidal volume" -ryhmään, aloittavat hengityksen tilavuudella 6 ml/kg PBW. Hengitystilavuuden kokoa pienennetään portaittain 1 ml/kg PBW/tunti, vähintään arvoon 4 ml/kg PBW, ellei potilaalla ole vaikeaa hengenahdistusta (jota havaitaan lisääntyneestä hengitystiheydestä > 35 hengitystä minuutissa, johon liittyy kohonneita hengityselimiä. epämukavuus, johon liittyy lisäsedatioiden tarvetta tai ilman sitä) tai ei-hyväksyttävä asidoosi.Seuraavia toimenpiteitä voidaan toteuttaa hengitysteiden asidoosin estämiseksi: hengitystiheyden lisääminen ja instrumentaalisen kuolleen tilan vähentäminen lyhentämällä tuuletusletkua kuolleen tilan tuuletuksen rajoittamiseksi. Potilaat, jotka on satunnaistettu alemman hengityksen tilavuuden haaraan, saattavat tarvita hyvin vähän tukea, kun ventilaattori vaihdetaan painetukiventilaatioon, mutta vähintään 5 cmH2O:ta tulee käyttää. Jos tuloksena oleva hengityksen tilavuus ylittää 6 ml/kg PBW, tämä on hyväksyttävä
• Potilaat, jotka on satunnaistettu "korkeamman hengityksen tilavuuden" -ryhmään, aloittavat hengityksen tilavuudella 10 ml/kg PBW. Tilavuusohjatussa ilmanvaihdossa tasannepaine ei saa ylittää 25 cm H2O. Ainoastaan, jos tasannepaine ylittää 25 cm H2O, hengityksen tilavuutta pienennetään portaissa 1 ml/kg PBW/tunti, vähintään arvoon 8 ml/kg PBW (taulukko 1). Paineentuen avulla vuorovesitilavuuden titraus tapahtuu paineen tukitason vaihtelulla. Muut ventilaatiotavat eivät ole sallittuja. Potilaat, jotka on satunnaistettu suuremman kertahengitystilavuuden käsivarteen, tarvitsevat yleensä enemmän tukea, kun ventilaattori vaihdetaan painetukiventilaatioon, mutta hengitysteiden maksimipaine ei saa ylittää 25 cm H2O [2]. Jos tuloksena oleva hengityksen tilavuus jää alle 10 ml:n/kg PBW:tä, tämä on hyväksyttävä.

• Hengityskyvyn päivittäinen arviointi painetukiventilaatiolla vaaditaan heti, kun FiO2 ≤ 0,4 tai kun PEEP- ja FiO2-tasot ovat edellistä päivää alhaisemmat. Muut ventilaatiotavat eivät ole sallittuja. Lisäksi ventilaattori voidaan kytkeä painetukiventilaatioon milloin tahansa hoitavan sairaanhoitajan tai lääkärin arvioiden potilaan olevan tarpeeksi hereillä hengittämään painetukiventilaatiolla. Hengityskyvyn arviointi painetuella vaaditaan myös, jos havaitaan potilaan ja hengityslaitteen epäsynkronisuutta (tehoton hengitys, kaksoisliipaisu, arvioivien hengityslihasten käyttö). Potilaan oletetaan olevan valmis ekstubaatioon, kun seuraavat kriteerit täyttyvät vähintään 30 minuuttia, lopullisen päätöksen ekstubaatiosta tekee hoitava lääkäri:

  • Vastaava ja yhteistyökykyinen
  • Riittävä yskärefleksi
  • PaO2/FiO2 > 200 mmHg ja FiO2 ≤ 40 %
  • Hengitystiheys 8-30/minuutti
  • Ei merkkejä hengitysvaikeudesta (eli huomattava lisälihasten käyttö, vatsan paradoksi, hikoilu, voimakas hengenahdistus)
  • Paineentuen taso < 7 cm H2O (pienempi kertahengitystilavuusvarsi) tai < 12 cm H2O (suurempi kertahengitystilavuusvarsi)
  • Hemodynaamisesti vakaa (systolinen verenpaine 80-160 mmHg ja syke 40-130/min) eikä hallitsematonta rytmihäiriötä
  • Lämpötila > 36,0oC ja < 38,5oC Suuremman hengityksen tilavuuden käsissä lääkärit ja sairaanhoitajat voivat päättää laskea paineen tukitasoa ensin (eli ennen ekstubaatiota). Tätä varten painetuen tasoa lasketaan asteittain 2–5 cm H2O tunnissa tasolle < 7 cm H2O. Jos tätä ei siedä yllä mainittujen olosuhteiden mukaan, paineen tukitaso asetetaan takaisin hengityksen tilavuuden ylläpitämiseksi satunnaistuksen mukaisesti ja potilaan ekstubaatio arvioidaan seuraavana päivänä. Jos potilas pystyy hengittämään ilman apua, mutta tarvitsee myöhemmin lisäventilaatiota 28 päivän kuluessa satunnaistamisen jälkeen, samaa hengityksen tilavuusprotokollaa jatketaan. Non-invasiivinen ventilaatio on sallittua, mutta satunnaistuksen mukaisesti tulisi yrittää saada samat hengityksen tilavuudet kuin invasiivisella ventilaatiolla.

Sedaatio noudattaa paikallisia sedaatioohjeita kussakin osallistuvassa yksikössä. Yleisesti ottaen nämä ohjeet suosivat analgosedaation käyttöä hypnosedaation sijaan, boluksen käyttöä rauhoittavien aineiden jatkuvan infuusion sijaan ja sedaatiopisteiden käyttöä. Sairaanhoitajat määrittävät sedaation tason vähintään 3 kertaa päivässä. Sedaation riittävyys kullakin potilaalla arvioidaan käyttämällä Richmond Agitation Sedation Scalea (RASS). RASS-pisteet -2 - 0 katsotaan riittäväksi sedaatioksi. Kuten edellä mainittiin, sedaatiota ei saa koskaan säätää pienemmän tai suuremman hengityksen tilavuuden mahdollistamiseksi. Rauhoituksen tavoitteena on vähentää kiihtyneisyyttä, stressiä ja pelkoa; hapenkulutuksen vähentämiseksi (sykettä, verenpainetta ja minuuttitilavuutta mitataan jatkuvasti); sekä vähentää fyysistä vastustuskykyä ja pelkoa päivittäistä hoitoa ja lääkärintarkastusta kohtaan. Potilaan mukavuus on ensisijainen tavoite.

Tilastollinen analyysi:

• Ensisijainen tulos, hengityskonevapaiden päivien lukumäärä 28. päivänä teho-osastolle tulon jälkeen, analysoidaan Coxin regressiolla. Mahdollinen epätasapaino ryhmien välillä mallinnetaan Cox-mallissa. P-arvoja 0,05 käytetään tilastolliseen merkitsevyyteen. Tilastollinen epävarmuus ilmaistaan ​​tarvittaessa 95 %:n luottamustasoilla.
• Jatkuvat normaalijakautuneet muuttujat ilmaistaan ​​niiden keskiarvolla ja keskihajonnalla tai silloin, kun ne eivät ole normaalijakautuneita, mediaaneina ja niiden kvartiilialueina. Kategoriset muuttujat ilmaistaan ​​muodossa n (%). Testausryhmissä käytetään Studentin t-testiä, jos jatkuvaa dataa ei ole normaalisti jakautunut, käytetään Mann-Whitney U -testiä. Kategorisia muuttujia verrataan Chi-neliötestiin tai Fisherin eksakteihin testeihin. Ajasta riippuvaiset tiedot analysoidaan käyttämällä suhteellista vaaramallia, joka on mukautettu potilaiden lähtötilanteen mahdollisiin epätasapainoon. Potilaiden ominaisuuksia verrataan ja kuvataan asianmukaisilla tilastoilla.
• Ensisijaisen analyysin tavoitteena on kvantifioida pienempien vuorovesitilavuuksien ja suurempien vuorovesitilavuuksien vaikutus hengityskonevapaiden päivien määrään ja elossa päivänä 28. Tilastollinen analyysi perustuu aikomus-to-treat -periaatteeseen. Suoritamme myös protokollakohtaisen analyysin, jossa verrataan potilaita, jotka saivat pienemmän hengityksen, ja potilaita, jotka saivat suurempia hengityksen tilavuuksia. Muita toissijaisia ​​analyyseja ovat analyysi potilaista, joilla oli keuhkokuume vs. potilaat, joilla ei ollut keuhkokuumetta, potilaat, jotka täyttivät lievän ARDS:n määritelmän, vs. potilaat, jotka eivät täytä tätä määritelmää, ja potilaat, joilla on sepsis verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut sepsistä.