ARDS가 없는 환자의 보호 환기 (PReVENT-NL)

연구 질문:

낮은 일회 호흡량의 기계 환기는 높은 일회 호흡량의 기계 환기와 비교하여 인공 호흡 시작 시 ARDS가 없는 환자에서 28일째 인공 호흡기 없는 일수가 증가합니까?

연구 설계:

조사자 개시, 국가, 다기관, 병렬 무작위 통제 두 팔 시험.

센터:

네덜란드의 5개 센터가 이 시험에 참여할 예정입니다.

• 암스테르담 대학교 아카데믹 메디컬 센터
• 겔레 병원, 아펠도른
• 라이덴 대학교 메디컬 센터, 라이덴
• 테르구이, 힐베르쉼
• Vrije Universiteit University Medical Center, 암스테르담
• Westfries Gasthuis, 호른

윤리적 승인: 2014년 5월 15일 학술 의료 센터의 임상심사위원회에서 연구를 승인했습니다.

모니터링:

• 환자 안전 모니터링 및 안전 문제 검토는 지정된 독립 데이터 안전 및 모니터링 위원회(DSMB)에서 수행합니다. DSMB는 헬싱키 선언에 따라 연구 수행의 윤리를 감독합니다. 이 연구는 표준 치료에 사용되는 두 가지 치료 전략을 비교하므로 관련 심각한 부작용(SAE)이 예상되지 않습니다. 모든 예상치 못한 관련 또는 관련 가능성이 있는 부작용은 DSMB에 보고됩니다.
• 독립적인 모니터가 임상 시험 모니터링을 수행합니다. 현장 모니터링은 연구 서류 및 정보에 입각한 동의서의 존재 및 완전성을 제어하는 ​​것으로 구성되며 소스 데이터 확인이 수행됩니다. 모든 참여 센터는 매년 최소 1회 방문합니다.

연구 모집단:

ARDS가 없고 입원 시 이미 삽관 및 인공호흡을 한 경우 인공호흡 시작 후 또는 ICU 입원 후 1시간 이내에 예상 인공호흡 기간이 24시간 이상인 성인 ICU 환자.

샘플 크기 계산:

필요한 샘플 크기는 최근 발표된 메타 분석의 데이터와 ICU 환자에서 수행된 연구의 개별 환자 데이터를 사용한 이 메타 분석의 2차 분석을 사용하여 계산됩니다[게시를 위해 제출됨]. 샘플 크기는 낮은 일회 호흡량의 환기가 하루의 환기 감소와 관련이 있다는 가설을 기반으로 계산됩니다. 각 그룹의 397명의 환자 표본 크기는 인공호흡기가 없는 하루의 차이와 ICU 입원 후 28일째 생존(각각 평균 ​​23일 및 24일)의 차이를 감지할 수 있는 80%의 통계적 검정력을 가집니다. 양측 유의 수준이 0.05인 두 그룹 t 검정을 사용하여 공통 표준 편차가 5라고 가정합니다. 표본 크기는 중도 탈락을 수정하기 위해 20% 증가하고 후속 조치에서 손실됩니다(즉, 환자가 다른 병원으로 이송될 수 있기 때문에). 즉, 각 그룹에는 476명의 환자가 포함됩니다.

행동 양식:

중환자실 참여 중환자실(ICU)의 환자는 병동에서 기계 환기 시작 후 1시간 이내에 선별 검사를 받고 무작위 배정됩니다. 등록 기준 충족 여부와 관계없이 선별된 환자의 인구통계학적 데이터가 기록됩니다(등록: 연령, 성별, 수술 유형). 무작위 추출은 비밀번호로 보호되고 SSL로 암호화된 전용 웹사이트를 사용하여 수행됩니다. 무작위화 순서는 무작위 블록 크기를 사용하여 전용 컴퓨터 무작위화 소프트웨어 프로그램에 의해 생성되고 센터 및 삽관 위치(즉, ICU에서 또는 수술실 또는 응급실에서 ICU 입원 전)별로 계층화됩니다. 다른 시도 요소에는 차단이 적용되지 않습니다. 개입의 특성상 눈가림이 불가능합니다.

환자는 낮은 일회 호흡량 환기(4 ~ 6 ml/kg PBW)('낮은 일회 호흡량'-팔) 또는 높은 일회 호흡량(8 ~ 10 ml/kg PBW)을 사용하는 인공 호흡에 1:1 비율로 무작위로 할당됩니다. 더 높은 일회 호흡량'-암).

허용되는 인공호흡 모드는 용적 조절 인공호흡과 압력 지원 인공호흡입니다. 용적 조절 인공호흡의 흡기 대 호기 비율은 1:2입니다. 용적 조절식 인공 호흡에서는 흡기 시간과 일시 중지가 각각 25%와 10%로 설정됩니다. 압력 지원 인공호흡을 사용하는 경우 가능한 가장 높은 압력 상승이 선택되고 사이클링 오프는 25%로 설정됩니다. 산소 포화도를 90 ~ 92% 및/또는 PaO2 > 7.3 ~ 10.7 kPa(55 ~ 80 mmHg)로 유지하려면 흡기 산소 비율이 0.21 이상이어야 합니다. 호흡수는 혈액 pH를 7.25~7.45로 유지하도록 조정됩니다. 대사성 산증 또는 알칼리증의 경우 주치의의 재량에 따라 정상 PaCO2보다 낮거나 높을 수 있습니다. 호기말 양압의 최저 수준은 5cmH2O입니다. 모집 기동은 필요하다고 판단되는 경우 주치의의 재량에 따라 허용됩니다. 두 팔에서 ​​일회 호흡량은 이전에 사용된 공식에 따라 계산되는 PBW당 적정됩니다: 남성의 경우 50 + 0.91 x (신장 센티미터 - 152.4), 여성의 경우 45.5 + 0.91 x (신장 센티미터 - 152.4).

• '낮은 일회 호흡량'으로 무작위 배정된 환자는 6 ml/kg PBW의 일회 호흡량으로 시작합니다. 일회 호흡량 크기는 환자가 중증 호흡곤란(증가된 호흡수 > 35회/분으로 식별됨)을 동반하지 않는 한 시간당 1ml/kg PBW씩 최소 4ml/kg PBW까지 감소합니다. 더 많은 진정이 필요하거나 없는 불편함) 또는 허용할 수 없는 산증. 호흡성 산증을 예방하기 위해 다음과 같은 조치를 취할 수 있습니다: 호흡률을 높이고 환기관을 줄여 기구의 사강을 줄여 사강 환기를 제한합니다. 낮은 일호흡량 팔로 무작위 배정된 환자는 인공호흡기가 압력 지원 인공호흡으로 전환될 때 매우 적은 지원이 필요할 수 있지만 최소 5cmH2O를 사용해야 합니다. 일회 호흡량이 6ml/kg PBW를 초과하는 경우 이를 수락해야 합니다.
• '높은 일회 호흡량'으로 무작위 배정된 환자는 10ml/kg PBW의 일회 호흡량으로 시작합니다. 용적 조절 인공호흡을 사용하는 경우 안정기 압력은 25cm H2O를 초과하지 않아야 합니다. 플래토 압력이 25cm H2O를 초과하는 경우에만 일회 호흡량이 시간당 1ml/kg PBW 단계로 최소 8ml/kg PBW로 감소합니다(표 1). 압력 지원을 사용하면 일회 호흡량 적정은 압력 지원 수준의 변화에 ​​따라 결정됩니다. 다른 인공호흡 모드는 허용되지 않습니다. 높은 일회 호흡량 팔로 무작위 배정된 환자는 일반적으로 인공호흡기가 압력 지원 인공호흡으로 전환될 때 더 많은 지원이 필요하지만 최대 기도 압력은 25cm H2O를 초과해서는 안 됩니다[2]. 결과 일회 호흡량이 10ml/kg PBW 미만으로 유지되는 경우 이를 수락해야 합니다.

• FiO2 ≤ 0.4가 되거나 PEEP 수준과 FiO2 수준이 전날보다 낮아지면 압력 지원 인공호흡으로 호흡 능력을 매일 평가해야 합니다. 다른 인공호흡 모드는 허용되지 않습니다. 또한 인공호흡기는 담당 간호사나 의사가 환자가 압력 지원 인공호흡으로 호흡할 수 있을 만큼 충분히 깨어 있다고 판단하는 순간에 압력 지원 인공호흡으로 전환할 수 있습니다. 압력 지원으로 호흡할 수 있는 능력의 평가는 환자-인공호흡기 비동기가 발견되는 경우에도 필요합니다(비효율적인 호흡, 이중 유발, 평가 호흡근 사용). 최소 30분 동안 다음 기준이 충족되면 환자는 발관 준비가 된 것으로 간주되며 발관에 대한 최종 결정은 주치의가 내립니다.

  • 대응 및 협력
  • 적절한 기침 반사
  • PaO2/FiO2 > 200mmHg, FiO2 ≤ 40%
  • 호흡수 8~30/분
  • 호흡곤란 징후 없음(즉, 현저한 보조 근육 사용, 복부 역설, 발한, 현저한 호흡곤란)
  • 압력 지원 수준 < 7cm H2O(낮은 일회 호흡량 팔) 또는 < 12cm H2O(높은 일회 호흡량 팔)
  • 혈역학적으로 안정적(수축기 혈압 80~160mmHg, 심박수 40~130/분) 조절되지 않는 부정맥 없음
  • 온도 > 36.0oC 및 < 38.5oC 더 높은 일회 호흡량에서 의사와 간호사는 압력 지원 수준을 먼저 낮추기로 결정할 수 있습니다(즉, 발관 전). 이를 위해 압력 지원 수준은 시간당 2 ~ 5 cm H2O 단계로 < 7 cm H2O까지 단계적으로 낮춥니다. 위에서 언급한 조건에 따라 이를 견딜 수 없는 경우 압력 지원 수준을 다시 설정하여 무작위 배정에 따라 일회 호흡량을 유지하고 다음 날 발관에 대해 환자를 평가합니다. 환자가 도움 없이 숨을 쉴 수 있게 되었지만 이후 무작위 배정 후 28일 이내에 추가 환기가 필요한 경우 동일한 일회 호흡량 프로토콜이 재개됩니다. 비침습적 인공호흡이 허용되지만 무작위화에 따라 침습적 인공호흡과 비슷한 호흡량을 갖도록 시도해야 합니다.

진정은 각 참여 단위의 진정에 대한 현지 지침을 따릅니다. 일반적으로 이 가이드라인은 최면진정보다 진통진정의 사용, 진정제의 지속적인 주입보다 볼루스(bolus)의 사용, 진정 점수의 사용을 선호합니다. 간호사는 하루에 최소 3회 진정 수준을 결정합니다. 각 환자의 진정의 적절성은 RASS(Richmond Agitation Sedation Scale)를 사용하여 평가됩니다. -2에서 0의 RASS 점수는 적절한 진정으로 간주됩니다. 위에서 언급한 바와 같이 일회 호흡량을 낮추거나 높이기 위해 진정 조정을 수행해서는 안 됩니다. 진정의 목표는 동요, 스트레스 및 두려움을 줄이는 것입니다. 산소 소비를 줄이기 위해(심박수, 혈압 및 분당 체적을 지속적으로 측정) 일상적인 치료와 건강 검진에 대한 신체적 저항과 두려움을 줄이기 위해. 환자의 편안함이 주요 목표입니다.

통계 분석:

• 1차 결과인 ICU 입원 후 28일째 인공호흡기가 없는 일수는 Cox의 회귀를 사용하여 분석됩니다. 그룹 간의 가능한 불균형은 Cox 모델에서 모델링됩니다. 0.05의 P-값은 통계적 유의성에 사용됩니다. 적절한 경우 통계적 불확실성은 95% 신뢰 수준으로 표현됩니다.
• 연속적인 정규 분포 변수는 평균 및 표준 편차로 표현되거나 중앙값 및 사분위수 범위로 정규 분포되지 않을 때 표현됩니다. 범주형 변수는 n(%)으로 표시됩니다. 테스트 그룹에는 스튜던트 t 테스트가 사용되며, 연속 데이터가 정상적으로 분포되지 않으면 Mann-Whitney U 테스트가 사용됩니다. 범주형 변수는 카이 제곱 검정 또는 피셔의 정확 검정과 비교됩니다. 시간 종속 데이터는 환자의 기본 특성의 가능한 불균형에 대해 조정된 비례 위험 모델을 사용하여 분석됩니다. 환자 특성은 적절한 통계에 의해 비교 및 ​​설명됩니다.
• 1차 분석의 목표는 낮은 일회 호흡량 대 높은 일회 호흡량이 인공호흡기가 없는 일수와 28일째 생존에 미치는 영향을 정량화하는 것입니다. 통계 분석은 치료 의도 원칙을 기반으로 합니다. 또한 낮은 일회 호흡량을 받은 환자와 높은 일회 호흡량을 받은 환자를 비교하는 프로토콜별 분석을 수행할 것입니다. 다른 2차 분석에는 폐렴이 있는 환자 대 폐렴이 없는 환자, 경증 ARDS에 대한 정의를 충족한 환자 대 이 정의를 충족하지 않은 환자, 패혈증 환자 대 패혈증이 없는 환자의 분석이 포함됩니다.