VENTILAÇÃO PROTETORA EM PACIENTES SEM SDRA (PReVENT-NL)

Questão de pesquisa:

A ventilação mecânica com volumes correntes mais baixos, em comparação com a ventilação mecânica com volumes correntes mais altos, aumenta o número de dias sem ventilação no dia 28 em pacientes sem SDRA no início da ventilação?

Design de estudo:

Um estudo nacional, multicêntrico, paralelo randomizado controlado de dois braços iniciado pelo investigador.

Centros:

Cinco centros na Holanda participarão deste teste;

• Centro Médico Acadêmico, Universidade de Amsterdã
• Hospitais Gelre, Apeldoorn
• Centro Médico da Universidade de Leiden, Leiden
• Tergooi, Hilversum
• Centro Médico da Universidade Vrije Universiteit, Amsterdã
• Westfries Gasthuis, Hoorn

Aprovação da Ética: O Conselho de Revisão Institucional do Centro Médico Acadêmico aprovou o estudo em 15 de maio de 2014

Monitoramento:

• O monitoramento da segurança dos pacientes e a revisão das questões de segurança são realizados por um Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados (DSMB) independente designado. O DSMB zela pela ética da condução do estudo de acordo com a Declaração de Helsinque. Este estudo compara duas estratégias de tratamento que são usadas no tratamento padrão, portanto, não são esperados eventos adversos graves (SAEs) relacionados. Todos os eventos adversos inesperados e relacionados ou possivelmente relacionados serão relatados ao DSMB
• Um monitor independente realizará o monitoramento do ensaio clínico. O monitoramento no local incluirá o controle de presença e integridade do dossiê de pesquisa e dos formulários de consentimento informado, serão realizadas verificações de dados de origem. Cada centro participante será visitado pelo menos uma vez por ano.

População do estudo:

Pacientes adultos em UTI sem SDRA com duração esperada de ventilação superior a 24 horas, dentro de 1 hora após o início da ventilação ou admissão na UTI, se já intubados e ventilados na admissão.

Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho de amostra necessário é calculado usando dados da meta-análise publicada recentemente e uma análise secundária dessa meta-análise usando dados individuais de pacientes dos estudos realizados em pacientes de UTI [enviados para publicação]. O tamanho da amostra é calculado com base na hipótese de que a ventilação com volumes correntes menores está associada à redução de um dia de ventilação. Um tamanho de amostra de 397 pacientes em cada grupo tem poder estatístico de 80% para detectar uma diferença de um dia sem ventilação e vivo no dia 28 após a admissão na UTI, com médias de 23 e 24 dias, respectivamente. Supondo que o desvio padrão comum seja 5 usando um teste t de dois grupos com um nível de significância bilateral de 0,05. O tamanho da amostra é aumentado em 20% para corrigir desistências e perdas de acompanhamento (ou seja, porque os pacientes podem ser transferidos para outros hospitais), o que significa que cada grupo conterá 476 pacientes.

Métodos:

Os pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) participantes são triados e randomizados dentro de 1 hora após o início da ventilação mecânica na unidade. Os dados demográficos dos pacientes triados, independentemente de atender aos critérios de inscrição, serão registrados (registro: idade, sexo, tipo de cirurgia). A randomização será realizada usando um site dedicado, protegido por senha e criptografado por SSL. A sequência de randomização é gerada por um programa de software de randomização de computador dedicado usando tamanhos de bloco aleatórios e é estratificada por centro e por local de intubação (ou seja, na UTI ou antes da admissão na UTI na sala de operação ou na sala de emergência). Nenhum bloqueio é aplicado a outros fatores de teste. Devido à natureza da intervenção, não é possível cegar.

Os pacientes são designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para ventilação com volume corrente mais baixo (4 a 6 ml/kg PBW) (o braço de 'volume corrente mais baixo') ou ventilação com volumes correntes mais altos (8 a 10 ml/kg PBW) ( o braço de 'volume corrente mais alto').

Os modos ventilatórios permitidos são ventilação controlada por volume e ventilação com pressão de suporte. A relação inspiração-expiração com ventilação controlada por volume é de 1:2. Com a ventilação controlada por volume, o tempo de inspiração e a pausa são definidos em 25% e 10%, respectivamente. Com a ventilação de suporte de pressão, o aumento de pressão mais alto possível é escolhido e o desligamento é definido em 25%. A fração inspirada de oxigênio é de 0,21 ou superior para manter a saturação de oxigênio em 90 a 92% e/ou PaO2 > 7,3 a 10,7 kPa (55 a 80 mmHg). A frequência respiratória é ajustada para manter um pH sanguíneo de 7,25 a 7,45. Em caso de acidose ou alcalose metabólica, uma PaCO2 menor ou maior que o normal pode ser aceita, ficando a critério do médico assistente. O nível mais baixo de pressão expiratória final positiva é de 5 cmH2O. Manobras de recrutamento são permitidas, quando julgadas necessárias, ficando a critério do médico assistente. Em ambos os braços é titulado um volume corrente por PCP, que é calculado segundo uma fórmula previamente utilizada: 50 + 0,91 x (centímetros de altura - 152,4) para homens e 45,5 + 0,91 x (centímetros de altura - 152,4) para mulheres.

• Os pacientes randomizados para o braço de 'menor volume corrente' começam com um volume corrente de 6 ml/kg PBW. O tamanho do volume corrente é diminuído em passos de 1 ml/kg PBW por hora, até um mínimo de 4 ml/kg PBW, a menos que o paciente sofra de dispneia grave (identificada por aumento da frequência respiratória > 35 respirações por minuto acompanhada por níveis crescentes de desconforto com ou sem necessidade de mais sedação) ou acidose inaceitável. As seguintes medidas podem ser tomadas para prevenir a acidose respiratória: aumentar a frequência respiratória e diminuir o espaço morto instrumental encurtando o tubo de ventilação, para limitar a ventilação do espaço morto. Os pacientes randomizados para o braço de volume corrente inferior podem precisar de muito pouco suporte quando o ventilador é mudado para ventilação de suporte de pressão, mas deve ser usado um mínimo de 5 cmH2O. Caso o volume corrente resultante exceda 6 ml/kg PBW, isso deve ser aceito
• Os pacientes randomizados para o braço de "volume corrente maior" começam com um volume corrente de 10 ml/kg PBW. Com ventilação controlada por volume, a pressão de platô não deve exceder 25 cm H2O. Somente se a pressão de platô exceder 25 cm H2O, o volume corrente é reduzido em etapas de 1 ml/kg PBW por hora, até um mínimo de 8 ml/kg PBW (tabela 1). Com suporte de pressão, a titulação do volume corrente é pela variação do nível de suporte de pressão. Outros modos de ventilação não são permitidos.Pacientes randomizados para o braço de volume corrente mais alto geralmente precisam de mais suporte quando o ventilador é alternado para ventilação de suporte de pressão, mas a pressão máxima das vias aéreas não deve exceder 25 cm H2O [2]. Caso o volume corrente resultante permaneça abaixo de 10 ml/kg PBW, isso deve ser aceito.

• A avaliação diária da capacidade de respirar com ventilação de suporte de pressão é necessária assim que FiO2 ≤ 0,4 ou quando o nível de PEEP e o nível de FiO2 forem menores do que no dia anterior. Outros modos de ventilação não são permitidos. Além disso, o ventilador pode ser alternado para ventilação de suporte de pressão a qualquer momento em que a enfermeira ou o médico assistente considerar que o paciente está acordado o suficiente para respirar com ventilação de suporte de pressão. A avaliação da capacidade de respirar com pressão de suporte também é necessária caso seja observada assincronia paciente-ventilador (respiração ineficaz; duplo disparo, uso de músculos respiratórios auxiliares). Presume-se que um paciente esteja pronto para extubação quando os seguintes critérios forem atendidos por pelo menos 30 minutos, a decisão final para extubação é feita pelo médico assistente:

  • Responsivo e cooperativo
  • Reflexo de tosse adequado
  • PaO2/FiO2 de > 200 mmHg com FiO2 ≤ 40%
  • Frequência respiratória de 8 a 30/minuto
  • Sem sinais de desconforto respiratório (isto é, uso acentuado de musculatura acessória, paradoxo abdominal, diaforese, dispnéia acentuada)
  • Nível de suporte de pressão < 7 cm H2O (braço de volume corrente inferior) ou < 12 cm H2O (braço de volume corrente superior)
  • Hemodinamicamente estável (pressão arterial sistólica 80 a 160 mmHg e frequência cardíaca 40 a 130/min) e sem arritmia descontrolada
  • Temperatura > 36,0oC e < 38,5oC No braço de maior volume corrente, médicos e enfermeiros podem decidir baixar primeiro o nível de pressão de suporte (ou seja, antes da extubação). Para isso, o nível de suporte de pressão é reduzido passo a passo com passos de 2 a 5 cm H2O por hora para < 7 cm H2O. Se isso não for tolerado de acordo com as condições mencionadas acima, o nível de suporte de pressão é ajustado para manter um volume corrente conforme randomização e o paciente é avaliado para extubação no dia seguinte. Se um paciente conseguir respirar sem assistência, mas subsequentemente precisar de ventilação adicional dentro de 28 dias após a randomização, o mesmo protocolo de volume corrente será retomado. A ventilação não invasiva é permitida, mas deve-se tentar ter volumes correntes comparáveis ​​aos da ventilação invasiva, de acordo com a randomização.

A sedação segue as diretrizes locais de sedação de cada unidade participante. Em geral, essas diretrizes favorecem o uso de analgo-sedação em vez de hipno-sedação, uso de bolus em vez de infusão contínua de agentes sedativos e o uso de escores de sedação. Os enfermeiros determinam o nível de sedação pelo menos 3 vezes por dia. A adequação da sedação em cada paciente é avaliada usando uma Escala de Sedação de Agitação de Richmond (RASS). Uma pontuação RASS de -2 a 0 é vista como sedação adequada. Conforme mencionado acima, os ajustes de sedação nunca devem ser feitos para permitir um volume corrente menor ou maior. Os objetivos da sedação são reduzir a agitação, o estresse e o medo; reduzir o consumo de oxigênio (frequência cardíaca, pressão arterial e volume minuto são medidos continuamente); e para reduzir a resistência física e o medo de cuidados diários e exames médicos. O conforto do paciente é o objetivo principal.

Análise estatística:

• O desfecho primário, o número de dias sem ventilação no dia 28 após a admissão na UTI, é analisado por meio da regressão de Cox. Possíveis desequilíbrios entre os grupos serão modelados no modelo de Cox. Valores-P de 0,05 são usados ​​para significância estatística. Quando apropriado, a incerteza estatística será expressa pelos níveis de confiança de 95%.
• Variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas serão expressas por sua média e desvio padrão ou, quando não normalmente distribuídas, por medianas e seus intervalos interquartis. Variáveis ​​categóricas serão expressas como n (%). Para testar os grupos será utilizado o teste t de Student, caso os dados contínuos não tenham distribuição normal será utilizado o teste U de Mann-Whitney. As variáveis ​​categóricas serão comparadas com o teste Qui-quadrado ou testes exatos de Fisher. Os dados dependentes do tempo serão analisados ​​usando um modelo de risco proporcional ajustado para possíveis desequilíbrios das características basais dos pacientes. As características dos pacientes serão comparadas e descritas por estatísticas apropriadas.
• O objetivo da análise primária é quantificar o efeito de volumes correntes mais baixos versus volumes correntes mais altos no número de dias sem ventilação e vivos no dia 28. A análise estatística será baseada no princípio da intenção de tratar. Também faremos uma análise por protocolo, comparando pacientes que receberam volumes correntes menores e pacientes que receberam volumes correntes maiores. Outras análises secundárias incluem a análise de pacientes que tiveram pneumonia versus pacientes sem pneumonia, pacientes que preencheram a definição de SDRA leve versus pacientes que não preencheram essa definição e pacientes com sepse versus pacientes sem sepse.