Protekciós lélegeztetés ARDS-nélküli betegeknél (PReVENT-NL)

Kutatási kérdés:

Az alacsonyabb légzési térfogatú gépi lélegeztetés a nagyobb légzési térfogatú gépi lélegeztetéshez képest növeli-e a lélegeztetőgép-mentes napok számát a 28. napon azoknál a betegeknél, akiknek nincs ARDS-ja a lélegeztetés kezdetekor?

Dizájnt tanulni:

Nyomozó által kezdeményezett, országos, többközpontú, párhuzamos randomizált, kontrollált kétkarú vizsgálat.

Központok:

Öt hollandiai központ vesz részt ebben a kísérletben;

• Amszterdami Egyetem Akadémiai Orvosi Központ
• Gelre Kórházak, Apeldoorn
• Leideni Egyetemi Orvosi Központ, Leiden
• Tergooi, Hilversum
• Vrije Universiteit Egyetemi Orvosi Központ, Amszterdam
• Westfries Gasthuis, Hoorn

Etikai jóváhagyás: Az Akadémiai Egészségügyi Központ intézményi felülvizsgálati bizottsága 2014. május 15-én jóváhagyta a tanulmányt

Monitoring:

• A betegek biztonságának nyomon követését és a biztonsági kérdések felülvizsgálatát egy kijelölt független adatbiztonsági és megfigyelő bizottság (DSMB) végzi. A DSMB a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően felügyeli a vizsgálat lefolytatásának etikáját. Ez a tanulmány két olyan kezelési stratégiát hasonlít össze, amelyeket a standard ellátásban használnak, ezért nem várhatók kapcsolódó súlyos mellékhatások (SAE). Minden váratlan és kapcsolódó vagy esetleg kapcsolódó nemkívánatos eseményt jelenteni kell a DSMB-nek
• Egy független monitor végzi a klinikai vizsgálati ellenőrzést. A helyszíni monitorozás a kutatási dosszié és a tájékozott hozzájárulási űrlapok meglétének és hiánytalanságának ellenőrzését foglalja magában, a forrásadatok ellenőrzésére kerül sor. Minden résztvevő központot évente legalább egyszer meglátogatnak.

Tanulmányi népesség:

Felnőtt intenzív osztályos betegek ARDS nélkül, akiknek a lélegeztetés várható időtartama meghaladja a 24 órát, a lélegeztetés megkezdése után 1 órán belül vagy az intenzív osztályra való belépés után, ha már intubáltak és lélegeztettek a felvételkor.

A minta méretének kiszámítása:

A szükséges mintanagyságot a közelmúltban közzétett metaanalízis adataiból és e metaanalízis másodlagos elemzéséből számítják ki, az intenzív osztályos betegeken végzett vizsgálatokból származó egyéni páciensadatok felhasználásával [közzétételre benyújtva]. A minta méretét azon hipotézis alapján számítják ki, hogy a kisebb légzési térfogatú lélegeztetés egy napos lélegeztetési idő csökkenésével jár. Az egyes csoportokban 397 betegből álló minta 80%-os statisztikai képességgel rendelkezik az intenzív osztályba való felvételt követő 28. napon egy lélegeztetőgép-mentes nap és életben lévő különbség kimutatására, 23, illetve 24 nap átlaggal. Feltételezve, hogy a közös szórás 5 kétcsoportos t-próbával, 0,05 kétoldali szignifikancia szinttel. A minta méretét 20%-kal növelik, hogy korrigálják a lemorzsolódást és a nyomon követést (vagyis azért, mert a betegeket más kórházakba szállíthatják), ami azt jelenti, hogy minden csoportban 476 beteg lesz.

Mód:

A részt vevő intenzív osztályokon (ICU) lévő betegeket a gépi lélegeztetés megkezdését követő 1 órán belül szűrik és randomizálják. A szűrt betegek demográfiai adatait rögzítjük, függetlenül attól, hogy megfelelnek-e a felvételi kritériumoknak (nyilvántartás: életkor, nem, műtét típusa). A véletlenszerűsítés egy dedikált, jelszóval védett, SSL-titkosított webhely használatával történik. A véletlenszerűsítési szekvenciát egy dedikált számítógépes randomizációs szoftver generálja véletlenszerű blokkméretek felhasználásával, és központonként és intubációs helyenként (azaz az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon történő belépés előtt a műtőben vagy a sürgősségi szobában) rétegezi. A többi próbatényezőre nincs blokkolva. A beavatkozás jellegéből adódóan vakítás nem lehetséges.

A betegeket véletlenszerűen, 1:1 arányban kisebb légzési térfogatú lélegeztetésre (4-6 ml/kg PBW) (az „alacsonyabb légzési térfogat” kar) vagy nagyobb légzési térfogatú lélegeztetésre (8-10 ml/kg PBW) osztják be. a 'nagyobb dagálytérfogat'-kar).

A megengedett szellőztetési módok a térfogatvezérelt szellőztetés és a nyomástámogató szellőztetés. A belégzés-kilégzés arány térfogatszabályozott szellőztetés esetén 1:2. Térfogatszabályozott szellőztetés esetén a belégzési idő 25%-ra, illetve a szünet 10%-ra van állítva. Nyomástartó szellőztetés esetén a lehető legnagyobb nyomásemelkedést választják, és a kikapcsolás 25%-ra van állítva. A belélegzett oxigénfrakció legalább 0,21, hogy az oxigéntelítettség 90-92% és/vagy a PaO2 > 7,3-10,7 kPa (55-80 Hgmm) legyen. A légzésszámot úgy állítják be, hogy a vér pH-ja 7,25 és 7,45 között legyen. Metabolikus acidózis vagy - alkalózis esetén a normálnál alacsonyabb vagy magasabb PaCO2 is elfogadható, a kezelőorvos mérlegelése szerint. A pozitív végkilégzési nyomás legalacsonyabb szintje 5 cmH2O. A toborzási manőverek megengedettek, ha szükségesnek ítélik, a kezelőorvos mérlegelése szerint. Mindkét karban a dagálytérfogatot PBW-enként titrálják, amelyet egy korábban használt képlet alapján számítanak ki: 50 + 0,91 x (magasság centiméter - 152,4) a férfiak és 45,5 + 0,91 x (magasság centiméter - 152,4) a nők esetében.

• Az „alsó légzési térfogat” karba randomizált betegek 6 ml/kg PBW légzési térfogattal kezdődnek. A légzési térfogat mérete 1 ml/kg PBW/óra lépésekben csökken, legalább 4 ml/kg PBW-re, kivéve, ha a beteg súlyos nehézlégzésben szenved (amit a percenkénti 35-nél nagyobb légzésszám növekedése kísér, amit a légzési sebesség növekedése kísér. kellemetlen érzés további szedáció szükségességével vagy anélkül) vagy elfogadhatatlan acidózis.A légúti acidózis megelőzésére a következő intézkedések tehetők: a légzésszám növelése és a műszeres holttér csökkentése a szellőzőcsövek lerövidítésével, a holttérszellőztetés korlátozása. Az alacsonyabb légzési térfogatú karba randomizált betegeknek nagyon kevés támogatásra van szükségük, ha a lélegeztetőgépet nyomástámogató lélegeztetésre kapcsolják, de legalább 5 H2O cm-t kell használni. Abban az esetben, ha a kapott légzési térfogat meghaladja a 6 ml/kg PBW értéket, ezt el kell fogadni
• A „magasabb légzési térfogat” ágba randomizált betegek 10 ml/kg PBW légzési térfogattal kezdik. Térfogatszabályozott szellőztetés esetén a platónyomás nem haladhatja meg a 25 H2O cm-t. Csak abban az esetben, ha a platónyomás meghaladja a 25 H2O cm-t, a légzési térfogat 1 ml/kg PBW/óra lépésekben csökken, minimum 8 ml/kg PBW értékre (1. táblázat). Nyomástámogatás esetén a dagálytérfogat-titrálás a nyomástámogatás szintjének változtatásával történik. Más lélegeztetési módok nem megengedettek. A nagyobb légzési térfogatú karba randomizált betegeknek általában több támogatásra van szükségük, ha a lélegeztetőgépet nyomástámogató lélegeztetésre kapcsolják, de a maximális légúti nyomás nem haladhatja meg a 25 H2O cm-t [2]. Ha a kapott légzési térfogat 10 ml/kg PBW alatt marad, ezt el kell fogadni.

• A nyomástámogató lélegeztetéssel történő légzési képesség napi felmérése szükséges, amint a FiO2 ≤ 0,4, vagy ha a PEEP-szint és a FiO2-szint alacsonyabb, mint az előző napon. Más lélegeztetési módok nem megengedettek. Ezenkívül a lélegeztetőgép nyomástámogató lélegeztetésre bármikor átkapcsolható, ha a kezelő nővér vagy orvos úgy ítéli meg, hogy a beteg eléggé ébren van ahhoz, hogy nyomástámogató lélegeztetéssel lélegezzen. A nyomástámogatással történő légzési képesség felmérése akkor is szükséges, ha beteg-lélegeztetőgép aszinkronitást észlelünk (nem hatékony légzés; kettős kioldás, értékelő légzőizmok használata). Feltételezhető, hogy a páciens készen áll az extubálásra, ha az alábbi kritériumok legalább 30 percig teljesülnek, a végső döntést az extubálásról a kezelőorvos hozza meg:

  • Érzékeny és együttműködő
  • Megfelelő köhögési reflex
  • PaO2/FiO2 > 200 Hgmm, FiO2 ≤ 40%
  • Légzési frekvencia 8-30/perc
  • Nincsenek légzési distressz jelei (azaz kifejezett járulékos izomhasználat, hasi paradoxon, izzadás, jelentős nehézlégzés)
  • Nyomástartási szint < 7 cm H2O (alacsonyabb légzési térfogatú kar) vagy < 12 cm H2O (nagyobb légzési térfogatú kar)
  • Hemodinamikailag stabil (80-160 Hgmm szisztolés vérnyomás és 40-130/perc pulzusszám) és nincs kontrollálatlan aritmia
  • Hőmérséklet > 36,0oC és < 38,5oC A nagyobb légzési térfogatú karban az orvosok és a nővérek dönthetnek úgy, hogy először (azaz extubálás előtt) csökkentik a nyomástámogatás szintjét. Ehhez a nyomástámasztó szintet fokozatosan, óránként 2–5 cm H2O-s lépésekkel csökkentik < 7 H2O cm-re. Ha ez a fent említett feltételek szerint nem tolerálható, a nyomástámogatási szintet vissza kell állítani, hogy fenntartsa a légzési térfogatot a randomizáció szerint, és a következő napon megvizsgálják a beteg extubálását. Ha a beteg segítség nélkül képes lélegezni, de ezt követően további lélegeztetésre van szüksége a randomizálást követő 28 napon belül, ugyanaz a légzési térfogat protokoll folytatódik. A non-invazív lélegeztetés megengedett, de meg kell próbálni, hogy az invazív lélegeztetéshez hasonló térfogatúak legyenek, a randomizáció szerint.

A szedáció minden részt vevő egységben a szedációra vonatkozó helyi irányelveket követi. Általánosságban elmondható, hogy ezek az irányelvek előnyben részesítik az analgo-sedáció használatát a hipnózissal szemben, a bolus alkalmazását a nyugtató szerek folyamatos infúziójával szemben, és a szedációs pontszámok alkalmazását. A nővérek naponta legalább háromszor határozzák meg a szedáció mértékét. A szedáció megfelelőségét minden egyes betegnél a Richmond Agitation Sedation Scale (RAS) segítségével értékelik. A -2 és 0 közötti RASS pontszám megfelelő szedációnak tekinthető. Amint fentebb említettük, a szedációt soha nem szabad úgy módosítani, hogy alacsonyabb vagy nagyobb légzési térfogatot tegyen lehetővé. A szedáció célja az izgatottság, a stressz és a félelem csökkentése; az oxigénfogyasztás csökkentésére (a pulzusszámot, a vérnyomást és a perctérfogatot folyamatosan mérik); valamint a napi ellátással és orvosi vizsgálattal szembeni fizikai ellenállás és félelem csökkentése. A betegek kényelme az elsődleges cél.

Statisztikai analízis:

• Az elsődleges eredményt, a lélegeztetőgép-mentes napok számát az intenzív osztályra való felvételt követő 28. napon, Cox-féle regresszióval elemezzük. A csoportok közötti lehetséges egyensúlyhiányt a Cox-modell modellezi. A statisztikai szignifikancia szempontjából 0,05 P-értékeket használunk. Adott esetben a statisztikai bizonytalanságot a 95%-os megbízhatósági szintekkel fejezzük ki.
• A folytonos, normális eloszlású változókat az átlaguk és a szórása, vagy ha nem normális eloszlású, mediánként és interkvartilis tartományaként kell kifejezni. A kategorikus változókat n-ben (%) fejezzük ki. A tesztcsoportokhoz Student-féle t-próbát használunk, ha a folyamatos adatok nem normálisan oszlanak el, a Mann-Whitney U-tesztet használjuk. A kategorikus változókat a Khi-négyzet teszttel vagy a Fisher-féle egzakt tesztekkel kell összehasonlítani. Az időfüggő adatokat a betegek kiindulási jellemzőinek lehetséges kiegyensúlyozatlanságaihoz igazított arányos kockázati modell segítségével elemzik. A betegek jellemzőit összehasonlítják és megfelelő statisztikákkal írják le.
• Az elsődleges elemzés célja, hogy számszerűsítse az alacsonyabb és a nagyobb légzési térfogatok hatását a lélegeztetőgép nélküli és a 28. napon életben töltött napok számára. A statisztikai elemzés a kezelési szándék elvén fog alapulni. Egy protokollonkénti elemzést is végzünk, összehasonlítva azokat a betegeket, akik alacsonyabb légzéstérfogatot kaptak, és azokat a betegeket, akik nagyobb légzési térfogatot kaptak. Más másodlagos elemzések közé tartozik a tüdőgyulladásban szenvedő betegek és a tüdőgyulladásban nem szenvedő betegek elemzése, az enyhe ARDS definícióját teljesítő betegek összehasonlítása a definíciót nem teljesítő betegekkel, valamint a szepszisben szenvedő betegek összehasonlítása a szepszisben nem szenvedő betegekkel.