WENTYLACJA OCHRONNA U PACJENTÓW BEZ ARDS (PReVENT-NL)

Pytanie badawcze:

Czy wentylacja mechaniczna z mniejszymi objętościami oddechowymi w porównaniu z wentylacją mechaniczną z większymi objętościami oddechowymi zwiększa liczbę dni bez respiratora w 28. dniu u pacjentów bez ARDS na początku wentylacji?

Projekt badania:

Zainicjowane przez badacza, krajowe, wieloośrodkowe, równoległe, randomizowane, kontrolowane badanie dwuramienne.

Ośrodki:

W tym badaniu weźmie udział pięć ośrodków w Holandii;

• Akademickie Centrum Medyczne Uniwersytetu Amsterdamskiego
• Szpitale Gelre, Apeldoorn
• Centrum Medyczne Uniwersytetu Leiden, Leiden
• Tergooi, Hilversum
• Centrum Medyczne Uniwersytetu Vrije Universiteit w Amsterdamie
• Westfries Gasthuis, Hoorn

Zgoda etyczna: Instytucjonalna Komisja Rewizyjna Akademickiego Centrum Medycznego zatwierdziła badanie w dniu 15 maja 2014 r.

Monitorowanie:

• Monitorowanie bezpieczeństwa pacjentów i opiniowanie kwestii związanych z bezpieczeństwem przeprowadza powołana niezależna Rada ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych (DSMB). DSMB czuwa nad etyką prowadzenia badania zgodnie z Deklaracją Helsińską. W tym badaniu porównano dwie strategie leczenia, które są stosowane w standardowej opiece, dlatego nie oczekuje się żadnych powiązanych poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE). Wszystkie nieoczekiwane i powiązane lub potencjalnie powiązane zdarzenia niepożądane będą zgłaszane do DSMB
• Niezależny monitor będzie monitorował badania kliniczne. Monitoring na miejscu będzie obejmował kontrolę obecności i kompletności dokumentacji badawczej oraz formularzy świadomej zgody, przeprowadzane będą kontrole danych źródłowych. Każdy uczestniczący ośrodek będzie odwiedzany co najmniej raz w roku.

Badana populacja:

Dorośli pacjenci OIT bez ARDS z oczekiwanym czasem wentylacji dłuższym niż 24 godziny, w ciągu 1 godziny po rozpoczęciu wentylacji lub przyjęciu na OIT, jeśli już zostali zaintubowani i wentylowani przy przyjęciu.

Obliczanie wielkości próbki:

Wymagana liczebność próby jest obliczana na podstawie danych z ostatnio opublikowanej metaanalizy oraz wtórnej analizy tej metaanalizy z wykorzystaniem danych indywidualnych pacjentów z badań przeprowadzonych na pacjentach OIOM [złożonych do publikacji]. Liczebność próby oblicza się na podstawie hipotezy, że wentylacja z mniejszymi objętościami oddechowymi wiąże się ze skróceniem wentylacji o jeden dzień. Wielkość próby 397 pacjentów w każdej grupie ma 80% mocy statystycznej do wykrycia różnicy jednego dnia bez respiratora i żywego w 28 dniu po przyjęciu na OIOM, ze średnią odpowiednio 23 i 24 dni. Zakładając, że wspólne odchylenie standardowe wynosi 5, stosując test t dla dwóch grup z dwustronnym poziomem istotności 0,05. Wielkość próby zwiększa się o 20%, aby skorygować liczbę osób, które porzuciły naukę i utracone w celu obserwacji (tj. ponieważ pacjenci mogliby zostać przeniesieni do innych szpitali), co oznacza, że ​​każda grupa będzie zawierać 476 pacjentów.

Metody:

Pacjenci uczestniczących oddziałów intensywnej terapii (OIOM) są badani przesiewowo i randomizowani w ciągu 1 godziny od rozpoczęcia wentylacji mechanicznej na oddziale. Rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu niezależnie od spełniania kryteriów włączenia (rejestr: wiek, płeć, rodzaj operacji). Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu dedykowanej, chronionej hasłem strony internetowej z szyfrowaniem SSL. Sekwencja randomizacji jest generowana przez dedykowane komputerowe oprogramowanie do randomizacji przy użyciu losowych rozmiarów bloków i jest podzielona na ośrodki i miejsca intubacji (tj. na OIOM lub przed przyjęciem na OIOM w sali operacyjnej lub na izbie przyjęć). Żadne blokowanie nie jest stosowane do innych czynników próbnych. Ze względu na charakter interwencji zaślepienie nie jest możliwe.

Pacjenci są losowo przydzielani w stosunku 1:1 do wentylacji z mniejszą objętością oddechową (4 do 6 ml/kg PBW) (ramię „niższa objętość oddechowa”) lub do wentylacji z większą objętością oddechową (8 do 10 ml/kg PBW) ( ramię „wyższej objętości oddechowej”).

Dozwolone tryby wentylacji to wentylacja kontrolowana objętościowo i wentylacja wspomagana ciśnieniem. Stosunek wdechu do wydechu przy wentylacji kontrolowanej objętościowo wynosi 1:2. W przypadku wentylacji kontrolowanej objętościowo czas wdechu i przerwa są ustawione odpowiednio na 25% i 10%. W przypadku wentylacji ze wspomaganiem ciśnieniowym wybierany jest najwyższy możliwy wzrost ciśnienia, a cykliczne wyłączanie jest ustawiane na 25%. Wdychana frakcja tlenu wynosi 0,21 lub więcej, aby utrzymać nasycenie tlenem od 90 do 92% i/lub PaO2 > 7,3 do 10,7 kPa (55 do 80 mmHg). Częstość oddechów dostosowuje się tak, aby utrzymać pH krwi od 7,25 do 7,45. W przypadku kwasicy lub zasadowicy metabolicznej można zaakceptować niższe lub wyższe od normy PaCO2, co pozostawia się uznaniu lekarza prowadzącego. Najniższy poziom dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego wynosi 5 cmH2O. Manewry rekrutacyjne są dozwolone, jeśli uzna się to za konieczne, pozostawione do uznania lekarza prowadzącego. W obu ramionach miareczkowana jest objętość oddechowa na PBW, która jest obliczana według wcześniej stosowanego wzoru: 50 + 0,91 x (centymetry wzrostu - 152,4) dla mężczyzn i 45,5 + 0,91 x (centymetry wzrostu - 152,4) dla kobiet.

• Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia z „niższą objętością oddechową” zaczynają od objętości oddechowej 6 ml/kg PBW. Objętość oddechowa jest zmniejszana stopniowo co 1 ml/kg PBW na godzinę do minimum 4 ml/kg PBW, chyba że pacjent cierpi na ciężką duszność (stwierdzoną przez zwiększenie częstości oddechów > 35 oddechów na minutę, któremu towarzyszy zwiększenie poziomu dyskomfort z lub bez potrzeby większej sedacji) lub niedopuszczalną kwasicę. Aby zapobiec kwasicy oddechowej, można podjąć następujące środki: zwiększenie częstości oddechów i zmniejszenie martwej przestrzeni narzędziowej poprzez skrócenie przewodów wentylacyjnych w celu ograniczenia wentylacji przestrzeni martwej. Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia z niższą objętością oddechową mogą wymagać bardzo niewielkiego wsparcia, gdy respirator zostanie przełączony na wentylację wspomaganą ciśnieniowo, ale należy zastosować co najmniej 5 cm H2O. W przypadku, gdy wynikowa objętość oddechowa przekracza 6 ml/kg PBW, należy to zaakceptować
• Pacjenci przydzieleni losowo do grupy „wyższej objętości oddechowej” zaczynają od objętości oddechowej 10 ml/kg PBW. Przy wentylacji kontrolowanej objętościowo ciśnienie plateau nie powinno przekraczać 25 cm H2O. Tylko wtedy, gdy ciśnienie plateau przekracza 25 cm H2O, objętość oddechowa jest zmniejszana stopniowo co 1 ml/kg PBW na godzinę, do minimum 8 ml/kg PBW (tabela 1). Przy wspomaganiu ciśnieniowym miareczkowanie objętości oddechowej odbywa się poprzez zmianę poziomu wspomagania ciśnieniowego. Inne tryby wentylacji są niedozwolone. Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia z większą objętością oddechową na ogół potrzebują większego wsparcia, gdy respirator jest przełączony na wentylację wspomaganą ciśnieniem, ale maksymalne ciśnienie w drogach oddechowych nie powinno przekraczać 25 cm H2O [2]. W przypadku, gdy wynikająca z tego objętość oddechowa pozostaje poniżej 10 ml/kg PBW, należy to zaakceptować.

• Codzienna ocena zdolności oddychania z wentylacją wspomaganą ciśnieniem jest wymagana, gdy tylko FiO2 ≤ 0,4 lub gdy poziom PEEP i poziom FiO2 są niższe niż dzień wcześniej. Inne tryby wentylacji są niedozwolone. Ponadto respirator można przełączyć na wentylację ze wspomaganiem ciśnieniowym w dowolnym momencie, jeśli pielęgniarka lub lekarz uzna, że ​​pacjent jest wystarczająco przytomny, aby oddychać z wentylacją wspomaganą ciśnieniowo. Ocena zdolności do oddychania ze wspomaganiem ciśnieniowym wymagana jest również w przypadku stwierdzenia asynchroniczności pacjenta z respiratorem (nieefektywne oddychanie; podwójne wyzwalanie, użycie oceniających mięśni oddechowych). Przyjmuje się, że pacjent jest gotowy do ekstubacji, gdy przez co najmniej 30 minut spełnione są następujące kryteria, ostateczną decyzję o ekstubacji podejmuje lekarz prowadzący:

  • Responsywny i współpracujący
  • Odpowiedni odruch kaszlowy
  • PaO2/FiO2 > 200 mmHg przy FiO2 ≤ 40%
  • Częstość oddechów od 8 do 30 na minutę
  • Brak oznak niewydolności oddechowej (tj. wyraźnego użycia mięśni dodatkowych, paradoksu brzucha, pocenia się, wyraźnej duszności)
  • Poziom wspomagania ciśnieniowego < 7 cm H2O (ramię o niższej objętości oddechowej) lub < 12 cm H2O (ramię o większej objętości oddechowej)
  • Hemodynamicznie stabilny (ciśnienie skurczowe od 80 do 160 mmHg i częstość akcji serca od 40 do 130/min) i brak niekontrolowanych arytmii
  • Temperatura > 36,0oC i < 38,5oC W ramieniu z większą objętością oddechową lekarze i pielęgniarki mogą najpierw zdecydować o obniżeniu poziomu wspomagania ciśnieniowego (tj. przed ekstubacją). W tym celu poziom wspomagania ciśnieniowego jest stopniowo obniżany o 2 do 5 cm H2O na godzinę do < 7 cm H2O. Jeśli nie jest to tolerowane zgodnie z warunkami wymienionymi powyżej, poziom wspomagania ciśnieniowego jest ustawiany tak, aby utrzymać objętość oddechową zgodnie z randomizacją, a pacjenta ocenia się pod kątem ekstubacji następnego dnia. Jeśli pacjent staje się zdolny do oddychania bez pomocy, ale następnie wymaga dodatkowej wentylacji w ciągu 28 dni po randomizacji, wznawia się ten sam protokół objętości oddechowej. Wentylacja nieinwazyjna jest dozwolona, ​​ale należy dążyć do uzyskania porównywalnych objętości oddechowych jak w przypadku wentylacji inwazyjnej, zgodnie z randomizacją.

Sedacja jest zgodna z lokalnymi wytycznymi dotyczącymi sedacji w każdej uczestniczącej jednostce. Ogólnie rzecz biorąc, wytyczne te faworyzują stosowanie sedacji analgo zamiast hipno-sedacji, stosowanie bolusa zamiast ciągłego wlewu środków uspokajających oraz stosowanie punktacji sedacji. Pielęgniarki określają poziom sedacji co najmniej 3 razy dziennie. Adekwatność sedacji u każdego pacjenta ocenia się za pomocą skali Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Wynik RASS od -2 do 0 jest postrzegany jako odpowiednia sedacja. Jak stwierdzono powyżej, nigdy nie należy dostosowywać sedacji w celu uzyskania mniejszej lub większej objętości oddechowej. Celem sedacji jest zmniejszenie pobudzenia, stresu i strachu; w celu zmniejszenia zużycia tlenu (tętno, ciśnienie krwi i objętość minutowa są mierzone w sposób ciągły); oraz zmniejszenie oporu fizycznego i lęku przed codzienną opieką i badaniami lekarskimi. Komfort pacjenta jest nadrzędnym celem.

Analiza statystyczna:

• Główny wynik, liczba dni bez respiratora w dniu 28 po przyjęciu na OIOM, jest analizowany za pomocą regresji Coxa. Ewentualna nierównowaga między grupami zostanie wymodelowana w modelu Coxa. Wartości p 0,05 stosuje się do istotności statystycznej. W stosownych przypadkach niepewność statystyczna zostanie wyrażona przez 95% poziom ufności.
• Ciągłe zmienne o rozkładzie normalnym będą wyrażane przez ich średnią i odchylenie standardowe lub, gdy nie mają rozkładu normalnego, jako mediany i ich rozstępy międzykwartylowe. Zmienne kategoryczne zostaną wyrażone jako n (%). Do testowania grup zostanie użyty test t Studenta, jeśli dane ciągłe nie mają rozkładu normalnego, zostanie użyty test U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne zostaną porównane z testem chi-kwadrat lub dokładnymi testami Fishera. Dane zależne od czasu zostaną przeanalizowane przy użyciu modelu proporcjonalnego ryzyka, dostosowanego do możliwej nierównowagi wyjściowej charakterystyki pacjentów. Charakterystyka pacjenta zostanie porównana i opisana odpowiednimi statystykami.
• Celem analizy pierwotnej jest ilościowe określenie wpływu niższych objętości oddechowych w porównaniu z wyższymi objętościami oddechowymi na liczbę dni bez respiratora i przy życiu w dniu 28. Analiza statystyczna będzie oparta na zasadzie zamiaru leczenia. Przeprowadzimy również analizę według protokołu, porównując pacjentów, którzy otrzymali mniejsze objętości oddechowe i pacjentów, którzy otrzymali wyższe objętości oddechowe. Inne analizy wtórne obejmują analizę pacjentów z zapaleniem płuc w porównaniu z pacjentami bez zapalenia płuc, pacjentów, którzy spełniali definicję łagodnego ARDS w porównaniu z pacjentami, którzy nie spełniali tej definicji, oraz pacjentów z posocznicą w porównaniu z pacjentami bez posocznicy.