Essai d'intervention endovasculaire sur l'AVC aigu - l'essai EASI (EASI)

Contexte L'AVC constitue la première cause d'incapacité acquise chez l'adulte et la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer. Le fardeau de la maladie peut être considérable puisque 25 % des victimes d'AVC ont moins de 65 ans. Le traitement standard est la thrombolyse IV rtPA, dans les 3 à 4,5 heures suivant les premiers signes. Il a été démontré que les patients ayant un score clinique modéré à sévère (NIHSS supérieur à 10) présentent une occlusion des gros vaisseaux proximaux, entraînant un résultat clinique plus défavorable. De nombreuses études ont démontré que la recanalisation précoce après rtPA IV est plus restreinte, plus l'artère est large et proximale. La recanalisation des grosses artères se produit plus fréquemment et plus tôt (ce qui conduit à un meilleur pronostic) avec un accès artériel qu'avec un accès veineux. Le traitement artériel biochimique apparaît ainsi plus efficace en termes de recanalisation des gros vaisseaux, mais plus gênant en termes de délais de mise en place. Plusieurs systèmes de thrombectomie artérielle intracrânienne mécanique des grands troncs ont été récemment proposés et sont maintenant disponibles. Les résultats des courtes séries de cas et des études prospectives multicentriques non randomisées semblent favorables. Le thrombus obstruant l'artère est atteint par voie endovasculaire et retiré mécaniquement de sorte que le flux sanguin orthograde est rétabli dans le territoire cérébral impliqué dans l'ischémie. Les avantages potentiels de ces systèmes mécaniques sur la thrombolyse chimique sont la rapidité (quelques minutes contre 1 heure) et l'absence d'injection thrombolytique. La thrombolyse mécanique devrait ainsi conduire à de meilleurs résultats que l'injection d'un agent thrombolytique artériel, ainsi qu'augmenter la fenêtre temporelle de traitement. De plus, les complications hémorragiques devraient être réduites.

Objectifs

Dans les situations où la thrombolyse IV rtPA n'est pas optimale, c'est-à-dire dans les occlusions emboliques présumées des gros troncs artériels intracrâniens (carotide terminale, segment initial de la MCA, tiers distal du tronc basilaire) avec un état clinique modéré à sévère (NIHSS supérieur ou égal à 8) et dans les situations où la rtPA IV peut être contre-indiquée :

• Valider l'utilisation de la thrombectomie intra-artérielle pendant la phase aiguë de l'AVC chez les patients traités par thrombolyse IV ou chez les patients pour lesquels la thrombolyse est contre-indiquée.
• Déterminer si une approche combinée, traitement standard plus thrombectomie, est supérieure au traitement standard seul dans les 5 h suivant l'apparition des symptômes, chez les patients présentant une occlusion des artères cérébrales proximales suite à un AVC modéré à sévère (supérieur ou égal à 8), évaluée à 3 mois.

Conception EASI est un essai multicentrique randomisé et contrôlé, avec une comparaison parallèle entre le traitement standard et combiné (standard plus thrombectomie). Sont éligibles tous les adultes présentant moins de 5 heures après le début des symptômes avec un NIHSS supérieur ou égal à 8 discordant avec les données d'imagerie. Le site d'occlusion, lorsqu'il est disponible, comprend l'artère carotide intracrânienne, le segment M1 de l'artère cérébrale moyenne et l'artère basilaire.

480 patients remplissant les critères d'éligibilité suffiront à démontrer l'hypothèse première d'une différence de 15% du nombre de sujets avec un mRS favorable (supérieur à 2) à 3 mois, avec l'hypothèse d'une efficacité de 25% (mRS inférieur ou égal à 2 ) pour un traitement thrombolytique IV à 3 mois.

La randomisation peut avoir lieu à tout moment après l'admission, y compris pendant la thrombolyse IV. Le choix d'une randomisation précoce, sans connaissance des résultats cliniques ou angiographiques de la thrombolyse IV répond à plusieurs objectifs : permettre la délivrance en temps voulu d'un traitement éprouvé ; prévenir l'exposition inutile aux risques d'angiographie ; mettre en place la thrombectomie le plus rapidement possible pour une efficacité maximale.

La thrombolyse IV est réalisée selon la pratique courante. La thrombectomie mécanique est réalisée avec des appareils déjà homologués, selon les instructions du fabricant, suite à une angiographie cérébrale diagnostique.

Le suivi comprend l'imagerie cérébrale et le mRS à 3 mois.

Les mesures des points finaux comprennent :

• Les paramètres cliniques tels que mesurés par le neurologue et incluent le NIHSS au départ et le mRS à 3 mois.
• Données de tolérance : complications, décès à 3 mois, hémorragie selon scanner 24h.

Le critère de jugement principal est clinique : mRS favorable (inférieur ou égal à 2) à 3 mois.

Le critère principal de tolérance est le taux de mortalité à 3 mois et le taux d'hémorragie symptomatique à 24 heures.

Les paramètres secondaires d'efficacité comprennent :

• Comparaison du score ASPECTS entre la ligne de base et les tomodensitogrammes de 24 heures
• Dans le groupe thrombectomie, débit sanguin dans le territoire traité mesuré par un score de reperfusion TICI de 2 ou 3 à la fin du traitement.

Les paramètres de sécurité secondaires comprennent

• Taux d'hémorragie au scanner 24 heures
• Fréquence et sévérité des complications du traitement standard
• Fréquence et sévérité des complications artérielles dans le groupe thrombectomie
• Fréquence et sévérité des complications au site de ponction dans le groupe thrombectomie