Próba wewnątrznaczyniowej interwencji w ostrym udarze — próba EASI (EASI)

Wstęp Udar mózgu stanowi główną przyczynę nabytej niepełnosprawności u osób dorosłych i drugą po chorobie Alzheimera przyczynę otępienia. Obciążenie chorobami może być znaczne, ponieważ 25% ofiar udaru ma mniej niż 65 lat. Standardowym leczeniem jest IV tromboliza rtPA, w ciągu 3-4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów. Wykazano, że pacjenci z oceną kliniczną od umiarkowanej do ciężkiej (NIHSS powyżej 10) mają niedrożność proksymalnych dużych naczyń, co skutkuje bardziej niekorzystnym wynikiem klinicznym. W wielu badaniach wykazano, że wczesna rekanalizacja po IV rtPA jest tym bardziej ograniczona, im większa i bardziej proksymalna jest tętnica. Rekanalizacja dużych tętnic zachodzi częściej i wcześniej (co prowadzi do lepszego rokowania) przy dostępie tętniczym niż żylnym. Biochemiczne leczenie tętnic wydaje się więc skuteczniejsze w rekanalizacji dużych naczyń, ale bardziej niewygodne ze względu na opóźnienia w przygotowaniu. Ostatnio zaproponowano kilka systemów do mechanicznej wewnątrzczaszkowej trombektomii dużych pni, które są obecnie dostępne. Wyniki krótkich serii przypadków i prospektywnych wieloośrodkowych badań bez randomizacji wydają się korzystne. Zakrzep blokujący tętnicę jest osiągany za pomocą środków wewnątrznaczyniowych i usuwany mechanicznie, co powoduje przywrócenie ortogradacyjnego przepływu krwi w obszarze mózgu objętym niedokrwieniem. Potencjalne zalety tych systemów mechanicznych w trombolizie chemicznej to szybkość (kilka minut w porównaniu z 1 godziną) i brak iniekcji trombolitycznej. Tromboliza mechaniczna powinna zatem dawać lepsze wyniki niż wstrzyknięcie tętniczego środka trombolitycznego, a także wydłużyć okno czasowe leczenia. Ponadto należy ograniczyć powikłania krwotoczne.

Cele

W sytuacjach, gdy tromboliza dożylna rtPA nie jest optymalna, czyli przy podejrzeniu niedrożności zatorowej dużych pni tętniczych wewnątrzczaszkowych (końcowa tętnica szyjna, początkowy odcinek MCA, dystalna jedna trzecia pnia podstawnego) ze stanem klinicznym umiarkowanym do ciężkiego (NIHSS większy lub równy do 8) oraz w sytuacjach, gdy IV rtPA może być przeciwwskazane:

• Walidacja zastosowania trombektomii dotętniczej w ostrej fazie udaru mózgu u pacjentów leczonych trombolizą dożylną lub u pacjentów, u których tromboliza jest przeciwwskazana.
• Aby ustalić, czy podejście łączone, standardowe leczenie plus trombektomia, jest lepsze od samego standardowego leczenia w ciągu 5 godzin od pojawienia się objawów, u pacjentów z niedrożnością proksymalnych tętnic mózgowych po umiarkowanym lub ciężkim udarze mózgu (większym lub równym 8), ocenianym na 3 miesiące.

Projekt EASI jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem wieloośrodkowym, z równoległym porównaniem leczenia standardowego i leczenia skojarzonego (standard plus trombektomia). Kwalifikują się wszyscy dorośli zgłaszający się mniej niż 5 godzin po wystąpieniu objawów z wynikiem NIHSS większym lub równym 8 niezgodnym z danymi obrazowymi. Miejsce zamknięcia, jeśli jest dostępne, obejmuje tętnicę szyjną wewnątrzczaszkową, odcinek M1 środkowej części mózgu i tętnicę podstawną.

480 pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji wystarczy do wykazania pierwotnej hipotezy o 15% różnicy w liczbie pacjentów z korzystnym mRS (większym niż 2) po 3 miesiącach, przy założeniu 25% skuteczności (mRS mniejszy lub równy 2 ) do IV leczenia trombolitycznego po 3 miesiącach.

Randomizacja może mieć miejsce w dowolnym momencie po przyjęciu, w tym podczas trombolizy dożylnej. Wybór wczesnej randomizacji, bez znajomości klinicznych lub angiograficznych wyników trombolizy IV, spełnia kilka celów: umożliwia terminowe dostarczenie sprawdzonego leczenia; zapobiegać niepotrzebnemu narażeniu na ryzyko związane z angiografią; ustawić trombektomię tak szybko, jak to możliwe, aby uzyskać maksymalną skuteczność.

Trombolizę IV przeprowadza się zgodnie ze standardową praktyką. Trombektomię mechaniczną przeprowadza się za pomocą już zatwierdzonych urządzeń, zgodnie z zaleceniami producenta, po wykonaniu diagnostycznej angiografii mózgowej.

Obserwacja obejmuje obrazowanie mózgu i mRS po 3 miesiącach.

Środki dotyczące punktów końcowych obejmują:

• Kliniczne punkty końcowe zmierzone przez neurologa i obejmują NIHSS na początku badania oraz mRS po 3 miesiącach.
• Dane dotyczące bezpieczeństwa: powikłania, śmierć po 3 miesiącach, krwotok według 24-godzinnego tomografii komputerowej.

Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności jest kliniczny: korzystny mRS (mniejszy lub równy 2) po 3 miesiącach.

Pierwszorzędowym punktem końcowym bezpieczeństwa jest odsetek zgonów po 3 miesiącach i odsetek objawowych krwotoków po 24 godzinach.

Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmują:

• Porównanie wyniku ASPECTS między badaniem TK w punkcie wyjściowym i 24-godzinnym
• W grupie z trombektomią przepływ krwi w leczonym obszarze mierzony na podstawie wyniku reperfuzji TICI wynoszącego 2 lub 3 na koniec leczenia.

Drugorzędowe punkty końcowe bezpieczeństwa obejmują

• Szybkość krwotoku w 24-godzinnym tomografii komputerowej
• Częstość i nasilenie powikłań standardowego leczenia
• Częstość i nasilenie powikłań tętniczych w grupie trombektomii
• Częstość i nasilenie powikłań w miejscu wkłucia w grupie trombektomii