Interventionsförsök med endovaskulär akut stroke - EASI-försöket (EASI)

Bakgrund Stroke utgör den primära orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna och den andra orsaken till demens efter Alzheimers sjukdom. Sjukdomsbördan kan vara betydande eftersom 25 % av offren för stroke är yngre än 65 år. Standardbehandling är IV rtPA trombolys, inom 3-4,5 timmar efter första tecken. Det har visats att patienter med måttlig till svår klinisk poäng (NIHSS mer än 10) har ocklusion av proximala stora kärl, vilket resulterar i ett mer ogynnsamt kliniskt resultat. Många studier har visat att tidig rekanalisering efter IV rtPA är mer begränsad, ju större och mer proximal artären är. Rekanalisering av stora artärer sker oftare och tidigare (vilket leder till bättre prognos) med arteriell än med venös åtkomst. Biokemisk arteriell behandling verkar således ha större effektivitet när det gäller rekanalisering av stora kärl, men mer obekvämt med avseende på förseningar i installationen. Flera system för mekanisk intrakraniell arteriell trombektomi av stora stammar har nyligen föreslagits och är nu tillgängliga. Resultat av korta fallserier och prospektiva multicentriska icke-randomiserade studier verkar vara gynnsamma. Tromben som blockerar artären nås med endovaskulära medel och avlägsnas mekaniskt med resultatet att ortograd blodflöde återupprättas i det cerebrala territoriet som är involverat i ischemin. Potentiella fördelar med dessa mekaniska system vid kemisk trombolys är hastighet (några minuter kontra 1 timme) och frånvaro av trombolytisk injektion. Mekanisk trombolys bör alltså leda till bättre resultat än injektion av ett arteriellt trombolytiskt medel, samt öka tidsfönstret för behandling. Dessutom bör hemorragiska komplikationer minskas.

Mål

I situationer där IV rtPA-trombolys inte är optimal, det vill säga vid förmodade emboliska ocklusioner av stora intrakraniella arteriella stammar (terminal carotis, initialt segment av MCA, distal tredjedel av basilarstammen) med ett måttligt till allvarligt kliniskt tillstånd (NIHSS större eller lika med till 8) och i situationer då IV rtPA kan vara kontraindicerat:

• För att validera användning av intraarteriell trombektomi under den akuta fasen av cerebral stroke hos patienter som behandlas med IV trombolys eller hos patienter för vilka trombolys är kontraindicerat.
• För att avgöra om ett kombinerat tillvägagångssätt, standardbehandling plus trombektomi, är överlägsen standardbehandling enbart inom 5 timmar efter uppkomsten av symtom, hos patienter med ocklusion av proximala cerebrala artärer efter måttlig till svår stroke (större eller lika med 8), utvärderad kl. 3 månader.

Design EASI är en randomiserad, kontrollerad multicentrisk studie, med en parallell jämförelse mellan standard och kombinerad (standard plus trombektomi) behandling. Alla vuxna som uppvisar mindre än 5 timmar efter början av symtom med en NIHSS större eller lika med 8 som inte överensstämmer med bilddata är berättigade. Ocklusionsställe, när det är tillgängligt, inkluderar intrakraniell halspulsåder, M1-segment av mellersta cerebrala och basilära artären.

480 patienter som uppfyller behörighetskriterierna kommer att räcka för att visa den primära hypotesen om en 15 % skillnad i antal patienter med en gynnsam mRS (större än 2) efter 3 månader, med antagandet om en 25 % effekt (mRS mindre eller lika med 2) ) för IV trombolytisk behandling vid 3 månader.

Randomisering kan ske när som helst efter inläggning, inklusive under IV-trombolys. Valet av tidig randomisering, utan kunskap om de kliniska eller angiografiska resultaten av IV-trombolys, uppfyller flera mål: tillåta snabb leverans av en beprövad behandling; förhindra onödig exponering för angiografirisker; sätt in trombektomi så snabbt som möjligt för maximal effekt.

IV trombolys utförs enligt standardpraxis. Mekanisk trombektomi utförs med redan godkända apparater, enligt tillverkarens instruktioner, efter en diagnostisk cerebral angiografi.

Uppföljning inkluderar hjärnavbildning och mRS vid 3 månader.

Slutpunktsmått inkluderar:

• Kliniska effektmått mätt av neurologen och inkluderar NIHSS vid baslinjen och mRS efter 3 månader.
• Säkerhetsdata: komplikationer, död vid 3 månader, blödning enligt 24 timmars CT-skanning.

Det primära effektmåttet är kliniskt: gynnsamt mRS (mindre än eller lika med 2) efter 3 månader.

Det primära säkerhetsmåttet är dödsfrekvensen efter 3 månader och graden av symtomatisk blödning efter 24 timmar.

Sekundära effektmått inkluderar:

• Jämförelse av ASPECTS-poäng mellan baslinje- och 24-timmars CT-skanningar
• I trombektomigruppen, blodflödet i behandlat territorium mätt med en TICI-reperfusionspoäng på 2 eller 3 vid slutet av behandlingen.

Sekundära säkerhetsslutpunkter inkluderar

• Blödningshastighet vid 24 timmars CT-skanning
• Frekvens och svårighetsgrad av komplikationer av standardbehandling
• Frekvens och svårighetsgrad av arteriella komplikationer i trombektomigrupp
• Frekvens och svårighetsgrad av komplikationer vid punkteringsstället i trombektomigruppen