Ensayo de intervención endovascular de accidente cerebrovascular agudo: el ensayo EASI (EASI)

Antecedentes El accidente cerebrovascular constituye la principal causa de discapacidad adquirida en adultos y la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. La carga de la enfermedad puede ser sustancial ya que el 25% de las víctimas de un accidente cerebrovascular son menores de 65 años. El tratamiento estándar es la trombólisis con rtPA IV, dentro de las 3 a 4,5 horas de los primeros signos. Se ha demostrado que los pacientes con una puntuación clínica de moderada a grave (NIHSS superior a 10) tienen oclusión de los grandes vasos proximales, lo que da lugar a un resultado clínico más adverso. Muchos estudios han demostrado que la recanalización temprana después de la rtPA IV es más restringida cuanto más grande y más proximal es la arteria. La recanalización de las arterias grandes se produce con mayor frecuencia y más tempranamente (lo que conduce a un mejor pronóstico) con el acceso arterial que con el venoso. El tratamiento arterial bioquímico parece así de mayor eficacia en términos de recanalización de grandes vasos, pero más inconveniente con respecto a los retrasos en la instalación. Recientemente se han propuesto y están disponibles varios sistemas para la trombectomía arterial intracraneal mecánica de grandes troncos. Los resultados de series de casos breves y estudios prospectivos multicéntricos no aleatorizados parecen favorables. El trombo que obstruye la arteria se alcanza por vía endovascular y se extrae mecánicamente con el resultado de que se restablece el flujo sanguíneo ortógrado en el territorio cerebral afectado por la isquemia. Las posibles ventajas de estos sistemas mecánicos sobre la trombólisis química son la velocidad (unos pocos minutos frente a 1 hora) y la ausencia de inyección trombolítica. Por lo tanto, la trombólisis mecánica debería conducir a mejores resultados que la inyección de un agente trombolítico arterial, así como aumentar la ventana de tiempo para el tratamiento. Además, se deben reducir las complicaciones hemorrágicas.

Objetivos

En situaciones en las que la trombólisis con rtPA IV no es óptima, es decir, en presuntas oclusiones embólicas de grandes troncos arteriales intracraneales (carótida terminal, segmento inicial de la ACM, tercio distal del tronco basilar) con un estado clínico de moderado a grave (NIHSS mayor o igual a 8) y en situaciones en las que IV rtPA puede estar contraindicado:

• Validar el uso de la trombectomía intraarterial durante la fase aguda del ictus cerebral en pacientes tratados con trombólisis IV o en pacientes en los que la trombólisis está contraindicada.
• Determinar si un abordaje combinado, tratamiento estándar más trombectomía, es superior al tratamiento estándar solo dentro de las 5 h de la aparición de los síntomas, en pacientes con oclusión de las arterias cerebrales proximales después de un accidente cerebrovascular moderado a severo (mayor o igual a 8), evaluado en 3 meses.

Diseño EASI es un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, con una comparación paralela entre el tratamiento estándar y el combinado (estándar más trombectomía). Son elegibles todos los adultos que presenten menos de 5 horas después del comienzo de los síntomas con un NIHSS mayor o igual a 8 discordante con los datos de imágenes. El sitio de oclusión, cuando esté disponible, incluye la arteria carótida intracraneal, el segmento M1 del cerebro medio y la arteria basilar.

480 pacientes que cumplan los criterios de elegibilidad serán suficientes para demostrar la hipótesis principal de una diferencia del 15 % en el número de sujetos con mRS favorable (superior a 2) a los 3 meses, con el supuesto de una eficacia del 25 % (mRS inferior o igual a 2 ) para tratamiento trombolítico intravenoso a los 3 meses.

La aleatorización puede tener lugar en cualquier momento después de la admisión, incluso durante la trombólisis IV. La elección de la aleatorización temprana, sin conocimiento de los resultados clínicos o angiográficos de la trombólisis IV, cumple varios objetivos: permitir la entrega oportuna de un tratamiento probado; prevenir la exposición innecesaria a los riesgos de la angiografía; Configure la trombectomía lo más rápido posible para lograr la máxima eficacia.

La trombólisis IV se lleva a cabo de acuerdo con la práctica habitual. La trombectomía mecánica se realiza con dispositivos ya homologados, según las instrucciones del fabricante, previa angiografía cerebral diagnóstica.

El seguimiento incluye imágenes cerebrales y mRS a los 3 meses.

Las medidas de punto final incluyen:

• Los criterios de valoración clínicos medidos por el neurólogo incluyen el NIHSS al inicio y el mRS a los 3 meses.
• Datos de seguridad: complicaciones, muerte a los 3 meses, hemorragia según TAC de 24 horas.

El criterio principal de valoración de la eficacia es clínico: mRS favorable (menor o igual a 2) a los 3 meses.

La variable principal de seguridad es la tasa de muerte a los 3 meses y la tasa de hemorragia sintomática a las 24 horas.

Los criterios de valoración secundarios de la eficacia incluyen:

• Comparación de la puntuación ASPECTS entre las tomografías computarizadas basales y de 24 horas
• En el grupo de trombectomía, flujo sanguíneo en el territorio tratado medido por una puntuación de reperfusión TICI de 2 o 3 al final del tratamiento.

Los puntos finales de seguridad secundarios incluyen

• Tasa de hemorragia en la tomografía computarizada de 24 horas
• Frecuencia y gravedad de las complicaciones del tratamiento estándar
• Frecuencia y gravedad de las complicaciones arteriales en el grupo de trombectomía
• Frecuencia y gravedad de las complicaciones en el sitio de punción en el grupo de trombectomía