Prova di intervento endovascolare di ictus acuto - la prova EASI (EASI)

Contesto L'ictus costituisce la prima causa di disabilità acquisita negli adulti e la seconda causa di demenza dopo la malattia di Alzheimer. Il peso della malattia può essere notevole poiché il 25% delle vittime di ictus ha meno di 65 anni. Il trattamento standard è la trombolisi rtPA EV, entro 3-4,5 ore dai primi segni. È stato dimostrato che i pazienti con un punteggio clinico da moderato a severo (NIHSS superiore a 10) presentano occlusione dei grandi vasi prossimali, con conseguente esito clinico più sfavorevole. Molti studi hanno dimostrato che la ricanalizzazione precoce dopo IV rtPA è più ristretta, più grande e più prossimale è l'arteria. La ricanalizzazione delle grandi arterie si verifica più frequentemente e prima (portando a una prognosi migliore) con l'accesso arterioso che con l'accesso venoso. Il trattamento arterioso biochimico appare quindi di maggiore efficacia in termini di ricanalizzazione dei grossi vasi, ma più scomodo rispetto ai ritardi di messa a punto. Recentemente sono stati proposti e sono ora disponibili diversi sistemi per la trombectomia arteriosa intracranica meccanica di grossi tronchi. I risultati di brevi casistiche e di studi prospettici multicentrici non randomizzati sembrano favorevoli. Il trombo che ostruisce l'arteria viene raggiunto per via endovascolare e rimosso meccanicamente con il risultato di ristabilire il flusso sanguigno ortogrado nel territorio cerebrale interessato dall'ischemia. I potenziali vantaggi di questi sistemi meccanici sulla trombolisi chimica sono la velocità (pochi minuti contro 1 ora) e l'assenza di iniezione trombolitica. La trombolisi meccanica dovrebbe quindi portare a risultati migliori rispetto all'iniezione di un agente trombolitico arterioso, oltre ad aumentare la finestra temporale per il trattamento. Inoltre, le complicanze emorragiche dovrebbero essere ridotte.

Obiettivi

Nelle situazioni in cui la trombolisi rtPA EV non è ottimale, cioè nelle presunte occlusioni emboliche di grossi tronchi arteriosi intracranici (carotide terminale, segmento iniziale dell'ACM, terzo distale del tronco basilare) con quadro clinico da moderato a severo (NIHSS maggiore o uguale a 8) e in situazioni in cui la rtPA EV può essere controindicata:

• Per convalidare l'uso della trombectomia intra-arteriosa durante la fase acuta dell'ictus cerebrale in pazienti trattati con trombolisi EV o in pazienti per i quali la trombolisi è controindicata.
• Per determinare se un approccio combinato, trattamento standard più trombectomia, è superiore al trattamento standard da solo entro 5 ore dalla comparsa dei sintomi, in pazienti con occlusione delle arterie cerebrali prossimali a seguito di ictus da moderato a grave (maggiore o uguale a 8), valutato a 3 mesi.

Design EASI è uno studio multicentrico randomizzato e controllato, con un confronto parallelo tra trattamento standard e combinato (standard più trombectomia). Sono ammissibili tutti gli adulti che si presentano meno di 5 ore dopo l'inizio dei sintomi con un NIHSS maggiore o uguale a 8 discordante con i dati di imaging. Il sito di occlusione, quando disponibile, include l'arteria carotide intracranica, il segmento M1 della cerebrale media e l'arteria basilare.

480 pazienti che soddisfano i criteri di eleggibilità saranno sufficienti per dimostrare l'ipotesi primaria di una differenza del 15% nel numero di soggetti con mRS favorevole (maggiore di 2) a 3 mesi, con l'ipotesi di un'efficacia del 25% (mRS inferiore o uguale a 2 ) per il trattamento trombolitico EV a 3 mesi.

La randomizzazione può avvenire in qualsiasi momento dopo il ricovero, anche durante la trombolisi EV. La scelta della randomizzazione precoce, senza la conoscenza dei risultati clinici o angiografici della trombolisi EV, soddisfa diversi obiettivi: consentire la somministrazione tempestiva di un trattamento comprovato; prevenire l'esposizione non necessaria ai rischi angiografici; impostare la trombectomia il più velocemente possibile per la massima efficacia.

La trombolisi IV viene eseguita secondo la pratica standard. La trombectomia meccanica viene eseguita con dispositivi già approvati, secondo le istruzioni del produttore, a seguito di un'angiografia cerebrale diagnostica.

Il follow-up include l'imaging cerebrale e la mRS a 3 mesi.

Le misure degli endpoint includono:

• Endpoint clinici misurati dal neurologo e includono il NIHSS al basale e il mRS a 3 mesi.
• Dati di sicurezza: complicanze, morte a 3 mesi, emorragia secondo TAC 24 ore.

L'endpoint primario di efficacia è clinico: mRS favorevole (inferiore o uguale a 2) a 3 mesi.

L'endpoint primario di sicurezza è il tasso di morte a 3 mesi e il tasso di emorragia sintomatica a 24 ore.

Gli endpoint secondari di efficacia includono:

• Confronto del punteggio ASPECTS tra scansioni TC basali e 24 ore
• Nel gruppo trombectomia, flusso sanguigno nel territorio trattato misurato da un punteggio di riperfusione TICI di 2 o 3 alla fine del trattamento.

Gli endpoint di sicurezza secondari includono

• Tasso di emorragia alla TAC delle 24 ore
• Frequenza e gravità delle complicanze del trattamento standard
• Frequenza e gravità delle complicanze arteriose nel gruppo di trombectomia
• Frequenza e gravità delle complicanze nel sito di puntura nel gruppo di trombectomia