Estudo Endovascular de Intervenção de AVC Agudo - o Estudo EASI (EASI)

Antecedentes O AVC constitui a principal causa de incapacidade adquirida em adultos e a segunda causa de demência a seguir à doença de Alzheimer. O ônus da doença pode ser substancial, já que 25% das vítimas de AVC têm menos de 65 anos. O tratamento padrão é a trombólise IV com rtPA, dentro de 3-4,5 horas após os primeiros sinais. Foi demonstrado que pacientes com escore clínico moderado a grave (NIHSS maior que 10) apresentam oclusão de grandes vasos proximais, resultando em um resultado clínico mais adverso. Muitos estudos demonstraram que a recanalização precoce após rtPA IV é mais restrita quanto maior e mais proximal a artéria. A recanalização de grandes artérias ocorre com mais frequência e mais precocemente (levando a um melhor prognóstico) com o acesso arterial do que com o venoso. O tratamento arterial bioquímico parece, portanto, de maior eficácia em termos de recanalização de grandes vasos, mas mais inconveniente em relação aos atrasos de instalação. Vários sistemas para trombectomia arterial intracraniana mecânica de grandes troncos foram recentemente propostos e agora estão disponíveis. Resultados de séries de casos curtos e estudos prospectivos multicêntricos não randomizados parecem favoráveis. O trombo obstruindo a artéria é alcançado por meios endovasculares e removido mecanicamente, resultando no restabelecimento do fluxo sanguíneo ortogrado no território cerebral envolvido na isquemia. As vantagens potenciais desses sistemas mecânicos na trombólise química são a velocidade (alguns minutos versus 1 hora) e a ausência de injeção de trombolítico. A trombólise mecânica deve, portanto, levar a melhores resultados do que a injeção de um agente trombolítico arterial, bem como aumentar a janela de tempo para o tratamento. Além disso, as complicações hemorrágicas devem ser reduzidas.

Objetivos

Em situações em que a trombólise IV de rtPA não é ideal, ou seja, em oclusões embólicas presumidas de grandes troncos arteriais intracranianos (carótida terminal, segmento inicial da MCA, terço distal do tronco basilar) com estado clínico moderado a grave (NIHSS maior ou igual a 8) e em situações em que IV rtPA pode ser contra-indicado:

• Validar o uso da trombectomia intra-arterial durante a fase aguda do acidente vascular cerebral em pacientes tratados com trombólise IV ou em pacientes para os quais a trombólise é contra-indicada.
• Determinar se uma abordagem combinada, tratamento padrão mais trombectomia, é superior ao tratamento padrão sozinho dentro de 5 horas após o aparecimento dos sintomas, em pacientes com oclusão de artérias cerebrais proximais após AVC moderado a grave (maior ou igual a 8), avaliados em 3 meses.

Desenho O EASI é um estudo multicêntrico randomizado e controlado, com uma comparação paralela entre o tratamento padrão e combinado (padrão mais trombectomia). Todos os adultos apresentando menos de 5 horas após o início dos sintomas com um NIHSS maior ou igual a 8 discordantes com os dados de imagem são elegíveis. O local de oclusão, quando disponível, inclui a artéria carótida intracraniana, o segmento M1 da artéria cerebral média e a artéria basilar.

480 pacientes preenchendo os critérios de elegibilidade serão suficientes para demonstrar a hipótese primária de uma diferença de 15% no número de indivíduos com um mRS favorável (maior que 2) em 3 meses, com a suposição de uma eficácia de 25% (mRS menor ou igual a 2 ) para tratamento trombolítico IV em 3 meses.

A randomização pode ocorrer a qualquer momento após a admissão, inclusive durante a trombólise IV. A escolha da randomização precoce, sem conhecimento dos resultados clínicos ou angiográficos da trombólise IV, cumpre vários objetivos: permitir a entrega atempada de um tratamento comprovado; prevenir a exposição desnecessária aos riscos da angiografia; configurar a trombectomia o mais rápido possível para uma eficácia máxima.

A trombólise IV é realizada de acordo com a prática padrão. A trombectomia mecânica é realizada com dispositivos já aprovados, de acordo com as instruções do fabricante, após uma angiografia cerebral diagnóstica.

O acompanhamento inclui imagens cerebrais e o mRS em 3 meses.

As medidas finais incluem:

• Os endpoints clínicos medidos pelo neurologista e incluem o NIHSS na linha de base e o mRS aos 3 meses.
• Dados de segurança: complicações, óbito em 3 meses, hemorragia segundo tomografia computadorizada de 24 horas.

O endpoint primário de eficácia é clínico: mRS favorável (menor ou igual a 2) em 3 meses.

O endpoint primário de segurança é a taxa de morte em 3 meses e a taxa de hemorragia sintomática em 24 horas.

Os endpoints secundários de eficácia incluem:

• Comparação da pontuação ASPECTS entre a linha de base e as tomografias computadorizadas de 24 horas
• No grupo de trombectomia, fluxo sanguíneo no território tratado conforme medido por uma pontuação de reperfusão TICI de 2 ou 3 no final do tratamento.

Os pontos finais de segurança secundários incluem

• Taxa de hemorragia na tomografia computadorizada de 24 horas
• Frequência e gravidade das complicações do tratamento padrão
• Frequência e gravidade das complicações arteriais no grupo de trombectomia
• Frequência e gravidade das complicações no local da punção no grupo de trombectomia