Endovascular Acute Stroke Intervention Trial - EASI Trial (EASI)

Dosavadní stav techniky Cévní mozková příhoda představuje primární příčinu získaného postižení u dospělých a druhou příčinu demence po Alzheimerově chorobě. Zátěž nemocí může být značná, protože 25 % obětí mrtvice je mladších 65 let. Standardní léčbou je IV trombolýza rtPA během 3–4,5 hodin od prvních příznaků. Bylo prokázáno, že pacienti se středním až závažným klinickým skóre (NIHSS více než 10) mají okluzi proximálních velkých cév, což vede k nepříznivějšímu klinickému výsledku. Mnoho studií prokázalo, že časná rekanalizace po IV rtPA je omezenější, čím je tepna větší a proximálnější. K rekanalizaci velkých tepen dochází častěji a dříve (což vede k lepší prognóze) s arteriálním než venózním přístupem. Biochemická arteriální léčba se tedy zdá být účinnější, pokud jde o rekanalizaci velkých cév, ale je nepohodlnější s ohledem na zpoždění nastavení. Nedávno bylo navrženo několik systémů pro mechanickou intrakraniální arteriální trombektomii velkých kmenů, které jsou nyní dostupné. Výsledky krátkých sérií případů a prospektivních multicentrických nerandomizovaných studií se zdají příznivé. Trombus ucpávající tepnu je dosažen endovaskulárními prostředky a mechanicky odstraněn s tím výsledkem, že se v mozkové oblasti účastnící se ischemie znovu obnoví ortográdní průtok krve. Potenciální výhody těchto mechanických systémů při chemické trombolýze jsou rychlost (několik minut oproti 1 hodině) a absence trombolytické injekce. Mechanická trombolýza by tak měla vést k lepším výsledkům než injekce arteriálního trombolytického činidla a rovněž by měla prodloužit časové okno pro léčbu. Kromě toho by se měly snížit hemoragické komplikace.

Cíle

V situacích, kdy IV rtPA trombolýza není optimální, tj. u předpokládaných embolických uzávěrů velkých intrakraniálních arteriálních kmenů (terminální karotida, iniciální segment MCA, distální třetina bazilárního kmene) se středně těžkým až těžkým klinickým stavem (NIHSS větší nebo rovný až 8) a v situacích, kdy může být IV rtPA kontraindikována:

• K ověření použití intraarteriální trombektomie během akutní fáze mozkové mrtvice u pacientů léčených IV trombolýzou nebo u pacientů, u kterých je trombolýza kontraindikována.
• Ke stanovení, zda je kombinovaný přístup, standardní léčba plus trombektomie, lepší než standardní léčba samotná do 5 hodin od objevení se symptomů u pacientů s okluzí proximálních mozkových tepen po středně těžké až těžké cévní mozkové příhodě (vyšší nebo rovno 8), hodnoceno při 3 měsíce.

Design EASI je randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie s paralelním srovnáním standardní a kombinované léčby (standardní plus trombektomie). Všichni dospělí vykazující méně než 5 hodin po začátku příznaků s NIHSS větším nebo rovným 8 v rozporu se zobrazovacími údaji jsou způsobilí. Místo okluze, je-li k dispozici, zahrnuje intrakraniální krční tepnu, segment M1 střední cerebrální a bazilární tepnu.

480 pacientů splňujících kritéria způsobilosti bude stačit k prokázání primární hypotézy o 15% rozdílu v počtu subjektů s příznivou mRS (větší než 2) po 3 měsících, s předpokladem 25% účinnosti (mRS menší nebo rovno 2 ) pro IV trombolytickou léčbu po 3 měsících.

Randomizace může proběhnout kdykoli po přijetí, včetně IV trombolýzy. Volba časné randomizace bez znalosti klinických nebo angiografických výsledků IV trombolýzy splňuje několik cílů: umožnit včasné dodání osvědčené léčby; předcházet zbytečnému vystavení angiografickým rizikům; nastavte trombektomii co nejrychleji pro maximální účinnost.

IV trombolýza se provádí podle standardní praxe. Mechanická trombektomie se provádí již schválenými přístroji podle pokynů výrobce po diagnostické angiografii mozku.

Sledování zahrnuje zobrazení mozku a mRS po 3 měsících.

Koncová opatření zahrnují:

• Klinické koncové body změřené neurologem a zahrnují NIHSS na začátku a mRS po 3 měsících.
• Bezpečnostní údaje: komplikace, úmrtí ve 3 měsících, krvácení podle 24hodinového CT.

Primární cílový ukazatel účinnosti je klinický: příznivá mRS (menší nebo rovna 2) po 3 měsících.

Primárním cílovým parametrem bezpečnosti je míra úmrtí za 3 měsíce a míra symptomatického krvácení za 24 hodin.

Sekundární koncové body účinnosti zahrnují:

• Srovnání skóre ASPECTS mezi výchozími a 24hodinovými CT skeny
• Ve skupině s trombektomií průtok krve v léčeném území měřený reperfuzním skóre TICI 2 nebo 3 na konci léčby.

Mezi sekundární bezpečnostní koncové body patří

• Rychlost krvácení na 24hodinovém CT vyšetření
• Frekvence a závažnost komplikací standardní léčby
• Frekvence a závažnost arteriálních komplikací ve skupině s trombektomií
• Frekvence a závažnost komplikací v místě punkce ve skupině s trombektomií