Onderzoek naar endovasculaire acute beroerte-interventie - het EASI-onderzoek (EASI)

Achtergrond Beroerte vormt de primaire oorzaak van verworven handicap bij volwassenen en de tweede oorzaak van dementie na de ziekte van Alzheimer. De ziektelast kan aanzienlijk zijn aangezien 25% van de slachtoffers van een beroerte jonger is dan 65 jaar. De standaardbehandeling is IV rtPA-trombolyse, binnen 3-4,5 uur na de eerste tekenen. Het is aangetoond dat patiënten met een matige tot ernstige klinische score (NIHSS meer dan 10) occlusie van proximale grote vaten hebben, wat resulteert in een ongunstiger klinisch resultaat. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat vroege rekanalisatie na IV rtPA beperkter is naarmate de slagader groter en proximaal is. Rekanalisatie van grote slagaders komt vaker en eerder voor (wat leidt tot een betere prognose) bij arteriële dan bij veneuze toegang. Biochemische arteriële behandeling lijkt dus effectiever te zijn in termen van rekanalisatie van grote vaten, maar onhandiger met betrekking tot vertragingen bij het opzetten. Verschillende systemen voor mechanische intracraniale arteriële trombectomie van grote stammen zijn onlangs voorgesteld en zijn nu beschikbaar. Resultaten van korte casusreeksen en prospectieve multicentrische niet-gerandomiseerde studies lijken gunstig. De trombus die de slagader blokkeert, wordt bereikt met endovasculaire middelen en mechanisch verwijderd met als resultaat dat orthograde bloedstroom wordt hersteld in het cerebrale gebied dat betrokken is bij de ischemie. Potentiële voordelen van deze mechanische systemen bij chemische trombolyse zijn snelheid (enkele minuten versus 1 uur) en afwezigheid van trombolytische injectie. Mechanische trombolyse zou dus tot betere resultaten moeten leiden dan injectie van een arterieel trombolyticum, en zou ook het tijdvenster voor behandeling moeten verlengen. Bovendien moeten hemorragische complicaties worden verminderd.

Doelstellingen

In situaties waarin IV rtPA-trombolyse niet optimaal is, dat wil zeggen bij vermoedelijke embolische occlusies van grote intracraniale arteriële trunks (terminale halsslagader, beginsegment van de MCA, distaal derde deel van de basilaire romp) met een matige tot ernstige klinische toestand (NIHSS groter of gelijk aan tot 8) en in situaties waarin IV rtPA gecontra-indiceerd kan zijn:

• Om het gebruik van intra-arteriële trombectomie te valideren tijdens de acute fase van een herseninfarct bij patiënten die worden behandeld met intraveneuze trombolyse of bij patiënten voor wie trombolyse gecontra-indiceerd is.
• Om te bepalen of een gecombineerde aanpak, standaardbehandeling plus trombectomie, superieur is aan standaardbehandeling alleen binnen 5 uur na het optreden van symptomen, bij patiënten met occlusie van proximale cerebrale arteriën na een matige tot ernstige beroerte (groter dan of gelijk aan 8), beoordeeld op 3 maanden.

Opzet EASI is een gerandomiseerde, gecontroleerde multicentrische studie, met een parallelle vergelijking tussen standaard en gecombineerde (standaard plus trombectomie) behandeling. Alle volwassenen die zich minder dan 5 uur na het begin van de symptomen presenteren met een NIHSS groter of gelijk aan 8 die niet overeenstemt met de beeldvormingsgegevens, komen in aanmerking. Occlusieplaats, indien beschikbaar, omvat intracraniale halsslagader, M1-segment van middelste cerebrale en basilaire slagader.

480 patiënten die aan de geschiktheidscriteria voldoen, zullen voldoende zijn om de primaire hypothese aan te tonen van een verschil van 15% in het aantal proefpersonen met een gunstige mRS (meer dan 2) na 3 maanden, met de aanname van een werkzaamheid van 25% (mRS minder of gelijk aan 2 ) voor IV trombolytische behandeling na 3 maanden.

Randomisatie kan op elk moment na opname plaatsvinden, ook tijdens intraveneuze trombolyse. De keuze voor vroege randomisatie, zonder kennis van de klinische of angiografische resultaten van intraveneuze trombolyse, vervult verschillende doelstellingen: tijdige levering van een bewezen behandeling mogelijk maken; onnodige blootstelling aan angiografierisico's voorkomen; stel trombectomie zo snel mogelijk in voor een maximale werkzaamheid.

IV trombolyse wordt uitgevoerd volgens de standaardpraktijk. Mechanische trombectomie wordt uitgevoerd met reeds goedgekeurde apparaten, volgens de instructies van de fabrikant, na een diagnostische cerebrale angiografie.

Follow-up omvat beeldvorming van de hersenen en de mRS na 3 maanden.

Eindpuntmaatregelen omvatten:

• Klinische eindpunten zoals gemeten door de neuroloog en omvatten de NIHSS bij baseline en de mRS na 3 maanden.
• Veiligheidsgegevens: complicaties, overlijden na 3 maanden, bloeding volgens 24-uurs CT-scan.

Het primaire werkzaamheidseindpunt is klinisch: gunstige mRS (minder dan of gelijk aan 2) na 3 maanden.

Het primaire veiligheidseindpunt is het overlijdenspercentage na 3 maanden en het aantal symptomatische bloedingen na 24 uur.

Secundaire werkzaamheidseindpunten zijn onder meer:

• Vergelijking van de ASPECTS-score tussen basislijn- en 24-uurs CT-scans
• In de trombectomiegroep, de bloedstroom in het behandelde gebied zoals gemeten door een TICI-reperfusiescore van 2 of 3 aan het einde van de behandeling.

Secundaire veiligheidseindpunten omvatten

• Percentage bloedingen op 24 uur CT-scan
• Frequentie en ernst van complicaties van standaardbehandeling
• Frequentie en ernst van arteriële complicaties in de trombectomiegroep
• Frequentie en ernst van complicaties op de prikplaats in de trombectomiegroep