Studie zur endovaskulären Intervention bei akutem Schlaganfall – die EASI-Studie (EASI)

Hintergrund Schlaganfall ist die Hauptursache für erworbene Behinderungen bei Erwachsenen und die zweithäufigste Ursache für Demenz nach der Alzheimer-Krankheit. Die Krankheitslast kann beträchtlich sein, da 25 % der Schlaganfallopfer jünger als 65 Jahre sind. Die Standardbehandlung ist eine intravenöse rtPA-Thrombolyse innerhalb von 3–4,5 Stunden nach den ersten Anzeichen. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einem moderaten bis schweren klinischen Score (NIHSS über 10) einen Verschluss proximaler großer Gefäße aufweisen, was zu einem ungünstigeren klinischen Ergebnis führt. Viele Studien haben gezeigt, dass eine frühe Rekanalisation nach IV rtPA umso eingeschränkter ist, je größer und proximaler die Arterie ist. Die Rekanalisation großer Arterien erfolgt häufiger und früher (was zu einer besseren Prognose führt) bei arteriellen als bei venösen Zugängen. Die biochemische arterielle Behandlung erscheint daher hinsichtlich der Rekanalisation großer Gefäße wirksamer, jedoch unpraktischer hinsichtlich Einrichtungsverzögerungen. Mehrere Systeme zur mechanischen intrakraniellen arteriellen Thrombektomie großer Stämme wurden kürzlich vorgeschlagen und sind jetzt verfügbar. Die Ergebnisse kurzer Fallserien und prospektiver multizentrischer nicht randomisierter Studien erscheinen günstig. Der die Arterie verstopfende Thrombus wird endovaskulär erreicht und mechanisch entfernt mit dem Ergebnis, dass ein orthograder Blutfluss in dem an der Ischämie beteiligten zerebralen Territorium wiederhergestellt wird. Mögliche Vorteile dieser mechanischen Systeme gegenüber der chemischen Thrombolyse sind die Geschwindigkeit (wenige Minuten gegenüber 1 Stunde) und das Fehlen einer thrombolytischen Injektion. Die mechanische Thrombolyse sollte somit zu besseren Ergebnissen führen als die Injektion eines arteriellen Thrombolytikums, sowie das Zeitfenster für die Behandlung vergrößern. Außerdem sollen hämorrhagische Komplikationen reduziert werden.

Ziele

In Situationen, in denen die IV-rtPA-Thrombolyse nicht optimal ist, d. h. bei vermuteten embolischen Verschlüssen großer intrakranieller Arterienstämme (terminale Halsschlagader, Anfangssegment der MCA, distales Drittel des Rumpfes basilaris) mit einem mittelschweren bis schweren klinischen Zustand (NIHSS größer oder gleich bis 8) und in Situationen, in denen IV rtPA kontraindiziert sein kann:

• Zur Validierung der Anwendung der intraarteriellen Thrombektomie während der akuten Phase eines zerebralen Schlaganfalls bei Patienten, die mit IV-Thrombolyse behandelt wurden, oder bei Patienten, bei denen eine Thrombolyse kontraindiziert ist.
• Bestimmung, ob ein kombinierter Ansatz, Standardbehandlung plus Thrombektomie, der alleinigen Standardbehandlung innerhalb von 5 h nach Auftreten der Symptome bei Patienten mit Verschluss der proximalen Hirnarterien nach mittelschwerem bis schwerem Schlaganfall (größer oder gleich 8) überlegen ist, bewertet bei 3 Monate.

Design EASI ist eine randomisierte, kontrollierte multizentrische Studie mit einem parallelen Vergleich zwischen Standard- und kombinierter (Standard plus Thrombektomie) Behandlung. Alle Erwachsenen, die sich weniger als 5 Stunden nach Beginn der Symptome mit einem NIHSS größer oder gleich 8 vorstellen, das mit den Bildgebungsdaten nicht übereinstimmt, sind teilnahmeberechtigt. Die Okklusionsstelle umfasst, falls verfügbar, die intrakranielle Halsschlagader, das M1-Segment der mittleren Hirnarterie und die Basilararterie.

480 Patienten, die die Eignungskriterien erfüllen, reichen aus, um die primäre Hypothese eines 15 %igen Unterschieds in der Anzahl der Patienten mit einem günstigen mRS (größer als 2) nach 3 Monaten zu demonstrieren, mit der Annahme einer 25 %igen Wirksamkeit (mRS kleiner oder gleich 2 ) für eine intravenöse thrombolytische Behandlung nach 3 Monaten.

Die Randomisierung kann jederzeit nach der Aufnahme erfolgen, einschließlich während einer intravenösen Thrombolyse. Die Wahl einer frühen Randomisierung ohne Kenntnis der klinischen oder angiographischen Ergebnisse der IV-Thrombolyse erfüllt mehrere Ziele: Ermöglichung einer rechtzeitigen Bereitstellung einer bewährten Behandlung; Vermeidung unnötiger Angiographie-Risiken; Setzen Sie die Thrombektomie so schnell wie möglich ein, um eine maximale Wirksamkeit zu erzielen.

Die IV-Thrombolyse wird gemäß der Standardpraxis durchgeführt. Die mechanische Thrombektomie wird mit bereits zugelassenen Geräten nach Herstellerangaben nach einer diagnostischen zerebralen Angiographie durchgeführt.

Die Nachsorge umfasst eine Bildgebung des Gehirns und die mRS nach 3 Monaten.

Zu den Endpunktmaßnahmen gehören:

• Klinische Endpunkte wie vom Neurologen gemessen und umfassen den NIHSS zu Studienbeginn und den mRS nach 3 Monaten.
• Sicherheitsdaten: Komplikationen, Tod nach 3 Monaten, Blutung gemäß 24-Stunden-CT-Scan.

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt ist klinisch: günstiger mRS (kleiner oder gleich 2) nach 3 Monaten.

Der primäre Sicherheitsendpunkt ist die Todesrate nach 3 Monaten und die Rate symptomatischer Blutungen nach 24 Stunden.

Zu den sekundären Wirksamkeitsendpunkten gehören:

• Vergleich des ASPECTS-Scores zwischen Baseline- und 24-Stunden-CT-Scans
• In der Thrombektomie-Gruppe Blutfluss im behandelten Gebiet, gemessen anhand eines TICI-Reperfusions-Scores von 2 oder 3 am Ende der Behandlung.

Zu den sekundären Sicherheitsendpunkten gehören:

• Blutungsrate im 24-Stunden-CT-Scan
• Häufigkeit und Schwere von Komplikationen der Standardbehandlung
• Häufigkeit und Schwere arterieller Komplikationen in der Thrombektomie-Gruppe
• Häufigkeit und Schwere von Komplikationen an der Punktionsstelle in der Thrombektomie-Gruppe