Endovaskulært akutt slagintervensjonsforsøk - EASI-forsøket (EASI)

Bakgrunn Hjerneslag utgjør den primære årsaken til ervervet funksjonshemming hos voksne og den andre årsaken til demens etter Alzheimers sykdom. Sykdomsbyrden kan være betydelig siden 25 % av ofrene for hjerneslag er yngre enn 65 år. Standard behandling er IV rtPA trombolyse, innen 3-4,5 timer etter første tegn. Det er vist at pasienter med moderat til alvorlig klinisk skåre (NIHSS mer enn 10) har okklusjon av proksimale store kar, noe som resulterer i et mer ugunstig klinisk resultat. Mange studier har vist at tidlig rekanalisering etter IV rtPA er mer begrenset, jo større og mer proksimal arterien er. Rekanalisering av store arterier skjer hyppigere og tidligere (som fører til bedre prognose) med arteriell enn ved venøs tilgang. Biokjemisk arteriell behandling ser derfor ut til å ha større effektivitet når det gjelder rekanalisering av store kar, men mer upraktisk med hensyn til oppsettsforsinkelser. Flere systemer for mekanisk intrakraniell arteriell trombektomi av store stammer har nylig blitt foreslått og er nå tilgjengelige. Resultater av korte case-serier og prospektive multisentriske ikke-randomiserte studier ser ut til å være gunstige. Tromben som blokkerer arterien nås med endovaskulære midler og fjernes mekanisk med det resultat at ortograd blodstrøm gjenopprettes i det cerebrale territoriet som er involvert i iskemien. Potensielle fordeler med disse mekaniske systemene ved kjemisk trombolyse er hastighet (noen minutter versus 1 time) og fravær av trombolytisk injeksjon. Mekanisk trombolyse bør dermed føre til bedre resultater enn injeksjon av et arterielt trombolytisk middel, samt øke tidsvinduet for behandling. I tillegg bør hemoragiske komplikasjoner reduseres.

Mål

I situasjoner der IV rtPA-trombolyse ikke er optimal, det vil si ved antatte emboliske okklusjoner av store intrakranielle arterielle stammer (terminal carotis, initial segment av MCA, distal tredjedel av basilarstammen) med en moderat til alvorlig klinisk tilstand (NIHSS større eller lik til 8) og i situasjoner der IV rtPA kan være kontraindisert:

• For å validere bruk av intraarteriell trombektomi under den akutte fasen av hjerneslag hos pasienter behandlet med IV-trombolyse eller hos pasienter der trombolyse er kontraindisert.
• For å avgjøre om en kombinert tilnærming, standardbehandling pluss trombektomi, er overlegen standardbehandling alene innen 5 timer etter opptreden av symptomer, hos pasienter med okklusjon av proksimale cerebrale arterier etter moderat til alvorlig hjerneslag (større eller lik 8), evaluert kl. 3 måneder.

Design EASI er en randomisert, kontrollert multisentrisk studie, med en parallell sammenligning mellom standard og kombinert (standard pluss trombektomi) behandling. Alle voksne som presenterer mindre enn 5 timer etter begynnelsen av symptomene med en NIHSS større eller lik 8 som ikke samsvarer med bildedata er kvalifisert. Okklusjonssted, når det er tilgjengelig, inkluderer intrakraniell halspulsåre, M1-segment av midtre cerebral og basilararterie.

480 pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene vil være tilstrekkelig til å demonstrere den primære hypotesen om en 15 % forskjell i antall forsøkspersoner med en gunstig mRS (større enn 2) etter 3 måneder, med antagelse om en 25 % effekt (mRS mindre eller lik 2 ) for IV trombolytisk behandling etter 3 måneder.

Randomisering kan finne sted når som helst etter innleggelse, inkludert under IV trombolyse. Valget av tidlig randomisering, uten kunnskap om de kliniske eller angiografiske resultatene av IV trombolyse oppfyller flere mål: tillate rettidig levering av en velprøvd behandling; forhindre unødvendig eksponering for angiografirisiko; sette opp trombektomi så raskt som mulig for maksimal effekt.

IV trombolyse utføres i henhold til standard praksis. Mekanisk trombektomi utføres med allerede godkjente enheter, i henhold til produsentens instruksjoner, etter en diagnostisk cerebral angiografi.

Oppfølging inkluderer hjerneavbildning og mRS etter 3 måneder.

Endepunktmål inkluderer:

• Kliniske endepunkter målt av nevrologen, og inkluderer NIHSS ved baseline og mRS ved 3 måneder.
• Sikkerhetsdata: komplikasjoner, død ved 3 måneder, blødning i henhold til 24 timers CT-skanning.

Det primære effektendepunktet er klinisk: gunstig mRS (mindre enn eller lik 2) etter 3 måneder.

Det primære sikkerhetsendepunktet er dødsraten etter 3 måneder og hyppigheten av symptomatisk blødning etter 24 timer.

Sekundære effektendepunkter inkluderer:

• Sammenligning av ASPECTS-score mellom baseline og 24 timers CT-skanninger
• I trombektomigruppen, blodstrøm i behandlet territorium målt ved en TICI-reperfusjonsscore på 2 eller 3 ved slutten av behandlingen.

Sekundære sikkerhetsendepunkter inkluderer

• Hyppighet av blødning ved 24 timers CT-skanning
• Hyppighet og alvorlighetsgrad av komplikasjoner ved standardbehandling
• Hyppighet og alvorlighetsgrad av arterielle komplikasjoner i trombektomigruppen
• Frekvens og alvorlighetsgrad av komplikasjoner på stikkstedet i trombektomigruppen