Impact de NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) sur la demande ventilatoire pendant la ventilation pédiatrique non invasive (NAVANI)

Installation d'une sonde nasogastrique pour surveiller l'activation électrique du diaphragme (EAdi) :

Une sonde nasogastrique spécifique équipée d'un réseau de microélectrodes (cathéter Edi, Maquet, Solna, Suède) sera mise en place après inclusion. Cette sonde a un aspect externe et une taille (6F, 8F ou 12F selon la taille du patient) similaires aux sondes nasogastriques habituelles. La pose d'une sonde gastrique est extrêmement fréquente en réanimation pédiatrique, et systématique chez les patients sous assistance ventilatoire, pour vider les gaz gastriques et permettre l'alimentation. Le nouveau tube restera en place après l'étude et pourra être utilisé comme un tube classique. La position du cathéter dans l'œsophage sera ajustée à l'aide d'une fenêtre spéciale de l'écran du ventilateur Servo i, qui permet de confirmer le positionnement correct près du diaphragme [Barwing 2009]. Il a été récemment confirmé que le placement du cathéter Edi n'est pas difficile et que le placement correct de la sonde nasogastrique est en fait facilité par la possibilité d'un suivi de l'activité [Green 2011].

Installation de la veste RIP :

Une veste spéciale adaptée à la taille du patient sera installée pour surveiller les variations de volume pulmonaire par pléthysmographie d'impédance (RIP). Cette veste sans manche est constituée d'une large bande de tissu distensible dans laquelle 2 bobines métalliques sont enduites pour enregistrer les changements d'impédance créés par la ventilation. Les bobines RIP seront connectées au module de surveillance RIP et aucun étalonnage de volume ne sera effectué pour éviter la manipulation des voies respiratoires du patient. La surveillance RIP est totalement non invasive et aucune complication n'est attendue [Emeriaud 2010][Emeriaud 2008].

Mesures de base :

Le tube Edi est connecté au Servo i pour surveiller EAdi, mais le patient reste connecté à son ventilateur habituel avec des réglages de ventilateur non modifiés. La pression des voies respiratoires, le volume respiratoire et le débit seront enregistrés simultanément avec EAdi pendant 30 minutes.

Changement de ventilateur :

Si un ventilateur différent a été utilisé avant l'étude, le patient sera installé sur un ventilateur Servo i, initialement avec les mêmes réglages ventilatoires.

Détermination des paramètres NAVA :

La pression expiratoire positive (PEP) ne sera pas modifiée. Le niveau NAVA - le facteur de proportionnalité qui convertit EAdi (microV) en aide inspiratoire (cmH2O) - sera défini à l'aide d'une fenêtre spécifique qui simule la pression qui serait délivrée en NAVA. Le niveau NAVA sera initialement ajusté pour correspondre à la pression simulée avec la pression d'assistance réelle. Si le patient est sous CPAP (c.-à-d. pas de pression d'assistance), le niveau NAVA sera initialement réglé pour correspondre à une pression d'assistance de 5 cmH2O au-dessus de la PEP. L'alarme de pression maximale sera fixée à 30 cmH2O.

Période NAV :

Le mode NAVA sera activé pendant une heure, sous la surveillance continue d'un médecin impliqué dans l'étude, et avec une surveillance continue des signes vitaux, y compris la fréquence cardiaque et respiratoire, le SaO2, les signes de détresse respiratoire, l'agitation du patient et le fonctionnement normal du le ventilateur. Le niveau NAVA sera ajusté si la fréquence respiratoire du patient est > 40/min (augmentation progressive du niveau NAVA) ou < 12/min (diminution du niveau NAVA), ou si la pression délivrée est faible (<3 cmH2O) en raison de l'air fuites. La pression, le débit et les volumes ventilatoires et EAdi seront enregistrés en continu au cours des 30 dernières minutes.

Deuxième période avec réglages VNI conventionnels :

Le patient sera réinstallé avec les réglages ventilatoires prescrits avant l'étude, et les données ventilatoires seront à nouveau enregistrées pendant 30 minutes.

Pendant toute la durée de l'étude, les modifications "habituelles" des réglages (ex. adaptation du niveau d'assistance, FiO2 ou PEP) envisagée par le médecin traitant, l'infirmière ou un inhalothérapeute, sera autorisée et documentée.

Fin de l'étude :

A la fin de l'étude, si un bénéfice clinique clair d'un mode ou réglage est observé au cours de l'étude, le médecin traitant en sera informé pour permettre l'adaptation optimale de l'assistance ventilatoire.