Intervention par petites étapes pour les nourrissons atteints de paralysie cérébrale et d'autres troubles neurodéveloppementaux (smallstep)
Un programme à petites étapes pour le développement de nouveaux principes de traitement pour les enfants atteints de paralysie cérébrale et d'autres troubles du développement neurologique
Les enfants atteints de paralysie cérébrale (PC) ont des troubles moteurs à vie et sont généralement soumis à un traitement intensif tout au long de l'enfance. Malgré cela, il existe un manque de preuves à l'appui de l'efficacité d'un traitement visant à améliorer la fonction motrice et l'activité dans la vie quotidienne. Le principal domaine d'intérêt de ce programme de recherche est de déterminer l'efficacité d'un programme d'intervention précoce chez les enfants de moins de 12 mois qui risquent de développer une PC. Un essai contrôlé randomisé est prévu, portant sur l'utilisation des mains, la mobilité et la communication dans le cadre d'un programme à domicile. De nouveaux principes de traitement basés sur les connaissances récentes de la plasticité cérébrale seront utilisés.
L'objectif principal de ce programme de recherche est de développer et d'évaluer de nouveaux principes d'intervention pour les enfants atteints de troubles neurodéveloppementaux basés sur les théories de la plasticité cérébrale induite par l'apprentissage précoce. Nos objectifs généraux peuvent être formulés comme suit :
Évaluer les effets d'un programme d'intervention précoce sur le développement global chez les enfants présentant un risque de développer une paralysie cérébrale et d'autres troubles neurodéveloppementaux. Le programme comprend une intervention intensive vers les foyers : utilisation des mains, mobilité et communication dans un programme à domicile
L'hypothèse est que la conception de l'intervention Small-Step-Program, avec des objectifs clairs sur des domaines spécifiques de développement au cours de différentes périodes de temps et menée dans l'environnement familial de l'enfant, facilitera le développement et sera plus efficace que les soins habituels.
La deuxième hypothèse est que les enfants apprennent ce qu'ils pratiquent, ce qui signifie que les enfants auront un développement plus rapide dans le cadre de chaque étape spécifique de la formation, par rapport aux étapes, pour le moment, non formées.
La troisième hypothèse est que la capacité d'apprentissage des enfants au cours des différentes étapes du programme d'intervention sera influencée par les caractéristiques spécifiques de toute pathologie cérébrale sous-jacente.
La quatrième hypothèse est que les parents du groupe d'étude seront moins stressés et pourront mieux faire face à la situation de leur enfant que les parents d'enfants recevant les soins habituels. Ainsi, les outils fournis dans le cadre de l'intervention du programme Small-Step, comme l'éducation, la supervision et la rétroaction sur la façon de pratiquer la communication et l'exécution des tâches, rendront les parents plus aptes à faire face au retard de développement de l'enfant.
Aperçu de l'étude
Statut
Intervention / Traitement
Description détaillée
Justification de la sélection des sujets : les signes de PC peuvent déjà être visibles au cours des premiers mois, mais selon les recommandations, le diagnostic de PC ne devrait généralement pas être posé avant l'âge de 2 à 4 ans. La raison en est que les trajectoires individuelles de développement du tonus musculaire, du contrôle postural et de la fonction motrice varient considérablement au cours des deux premières années. Un enfant avec un développement tardif peut récupérer et les signes atypiques peuvent disparaître, et à l'opposé, la CP peut se développer alors qu'il n'y a pas eu de signes précoces. Ainsi, il y a un dilemme en ce sens qu'il est trop tard pour attendre avec une intervention précoce jusqu'à ce que le diagnostic de PC ait été posé. Dans ce projet, nous abordons ce problème en développant des critères pour les nourrissons à haut risque de développer une PC basés sur les premiers signes de développement moteur atypique et sur les facteurs de risque périnataux. Cela signifie que nous inclurons à la fois les nourrissons qui obtiendront et les nourrissons qui n'obtiendront pas le diagnostic de PC. Les enfants qui ne répondent pas aux critères de PC à 2 ans seront exclus de l'analyse. Les enquêteurs supposent que l'intervention influencera le cours du développement et aidera les enfants à fonctionner à un niveau supérieur, mais pas que l'intervention « guérira » la PC et empêchera un diagnostic ultérieur. Les nourrissons présentant un risque accru de développer une PC seront recrutés dans ce projet.
Le groupe d'étude sera recruté parmi les nourrissons exposés à des facteurs de risque périnataux accrus, tels que l'accouchement prématuré, l'hypoxie, les infections, la rétinopathie du prématuré (ROP), les maladies pulmonaires chroniques et l'insuffisance cardiaque, petits pour l'âge gestationnel, l'insulte ischémique hypoxique et les anomalies cérébrales morphologiques. Ces enfants participent généralement à un programme de suivi clinique à l'hôpital pour enfants avec des examens réguliers à 3 mois. Seront recrutés les nourrissons prématurés à haut risque qui, lors des examens de suivi, présentent un retard de développement psychomoteur ou des signes cliniques de neurologie anormale. Le recrutement comprendra également des enfants de moins de 8 mois, présentant un retard de développement psychomoteur ou des signes cliniques de neurologie anormale adressés au service de kinésithérapie par les neurologues pédiatriques de l'hôpital.
Randomisation L'objectif est d'inclure 40 enfants dans le groupe d'étude avec un trouble neurodéveloppemental pour atteindre une puissance suffisante dans l'étude. Ce nombre est élevé, mais les enquêteurs s'attendent à ce qu'environ 50 % ne remplissent pas les critères de diagnostic à l'âge de 2 ans sur la base de l'expérience antérieure des études d'intervention. L'objectif est d'inclure 20 enfants atteints de PC, ce qui est une approximation raisonnable de la taille de la population étudiée pour atteindre une puissance suffisante. Les enfants seront répartis en groupe par bloc de randomisation. Le groupe d'intervention (n=20) participera à un nouveau programme Small-Step. Le groupe de comparaison (n=20) poursuivra son programme de suivi ordinaire. La stratification sera utilisée pour contrôler l'âge gestationnel (prématurité < 37 et terme > 37 semaines). Les enfants du programme Small-Step "seront encore randomisés pour commencer par l'étape de mobilité ou l'étape d'utilisation des mains.
Justification de la deuxième randomisation Notre hypothèse est que l'étape entraînée s'améliorera, tandis que l'étape non entraînée entraînera des changements mineurs et que les enfants du groupe témoin auront un rythme de développement continu. Les étapes aléatoires sont l'utilisation des mains et la mobilité.
Les enfants des deux groupes seront évalués à quatre reprises, au début (premier examen), après 12 semaines (deuxième examen) et après 30 semaines (troisième examen) ainsi qu'à l'âge de 2 ans (quatrième examen). Pour les enfants du groupe d'étude, il y aura 3 fois supplémentaires pour les évaluations afin d'étudier la deuxième hypothèse. Les parents des deux groupes seront invités à remplir des questionnaires lors des quatre examens. Les deux parents seront invités à remplir les questionnaires.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Stockholm, Suède
- Astrid Lindgren Children Hospital
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
sera basé sur le développement psychomoteur retardé, tel qu'évalué par l'Alberta Motor Infants Scale, en utilisant -2SD comme point limite. Les signes neurologiques seront étudiés par l'examen neurologique du nourrisson Hammersmith (HINE) ainsi que par des examens neurologiques cliniques. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) sera utilisée si elle est disponible pour soutenir le risque de développement de la CP, seule l'IRM effectuée à des fins cliniques sera utilisée. Les facteurs de risque suggérés pour inclusion dans le programme d'intervention seront confirmés par un neurologue pour enfants.
Critère d'exclusion:
est une santé instable, une épilepsie non contrôlée, un trouble évolutif, un diagnostic avec un syndrome spécifique. La langue de communication des parents doit être le suédois ou l'anglais avec des compétences satisfaisantes dans l'une ou l'autre langue pour une conversation simple. Si les enfants présentent un rattrapage de développement lors de la deuxième évaluation (après 12 semaines) et ne présentent aucun signe de trouble neurodéveloppemental, le programme sera terminé.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Intervention précoce pour les nourrissons
Une intervention intensive de 30w selon le programme du petit pas, avec des sections de pratique quotidienne menées par les parents à domicile, avec un accompagnement hebdomadaire par des thérapeutes.
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Trois foyers sont inclus dans l'intervention : la communication, la fonction manuelle et la mobilité/la motricité globale.
Les étapes Main & Cognition et Mobilité se dérouleront sur deux temps.
La communication aura une intervention unique distincte au début de l'étude (avant l'étape I) en plus d'une période d'intervention au cours de l'étape III (figure 1).
Principes généraux du programme des petits pas : La formation sera dispensée au foyer par les parents au quotidien.
Les familles recevront des instructions et une supervision à leur domicile chaque semaine par le thérapeute responsable de chaque étape spécifique de l'intervention.
Pour chaque objectif, il y aura différentes étapes utilisant un logarithme adaptatif pour la formation, c'est-à-dire adapté au niveau fonctionnel de l'enfant visant la prochaine petite étape de développement.
La famille sera activement impliquée dans l'identification de nouveaux foyers de pratique.
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Comparateur actif: Soins habituels
Les soins habituels signifient que les enfants de ce bras de l'étude participent au programme de suivi établi qui est établi à l'hôpital pour enfants Astrid Lindgrens et offert à tous les enfants qui présentent un retard de développement précoce de la motricité globale et fine.
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Les enfants présentant un retard de développement et à risque de développer une paralysie cérébrale sont suivis en permanence à l'hôpital pour enfants.
Il n'y a pas de règles strictes pour la fréquence des rendez-vous dans le cadre du programme de soins habituels, mais les familles rencontrent généralement un physiothérapeute toutes les trois semaines pendant les 2-3 premiers mois, puis environ une fois par mois.
La fréquence dépend des besoins et des souhaits de la famille.
S'il y a un besoin continu d'intervention thérapeutique et un besoin de contact avec différentes professions, les familles seront référées aux Services d'Habilitation lorsque l'enfant aura entre 8 et 12 mois.
Le groupe témoin suivra cette procédure habituelle à l'hôpital.
La seule différence sera la procédure d'évaluation, les séances avec l'orthophoniste et le fait qu'il obtiendra un retour sur les progrès des enfants après chaque examen.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2) est utilisé pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Évalue la motricité globale et fine chez les jeunes enfants.
Il est conçu pour évaluer les enfants de la naissance à 5 ans.
Le PDMS-2 est composé de six sous-tests qui évaluent les capacités motrices connexes qui se développent tôt dans la vie : réflexes, stationnaire (contrôle et équilibre du corps), locomotion, manipulation d'objets, préhension et intégration visuomotrice.
Les résultats de ces sous-tests sont utilisés pour générer les trois scores composites : quotient moteur global, quotient moteur fin et quotient moteur total.
Les scores sont présentés sous forme de centiles, de scores standard et d'équivalents d'âge.
Les normes, basées sur un échantillon national représentatif de plus de 2 000 enfants, sont stratifiées par âge
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Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Alberta Infant Motor Scale (AIMS) est utilisé pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Identifie les nourrissons dont le développement moteur est retardé ou déviant.
Il peut être utilisé dès la naissance jusqu'à la marche autonome (0-18 mois).
Il identifie les performances motrices globales d'un nourrisson par rapport à un échantillon de référence normatif.
Il s'agit d'une évaluation observationnelle et est rapide à administrer avec une manipulation limitée.
L'accent est mis sur les jalons et la qualité de la posture et du mouvement.
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Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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L'évaluation des mains pour les nourrissons (HAI) est utilisée pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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HAI est développé pour identifier et mesurer l'asymétrie des membres supérieurs et le développement manuel général de 3 à 12 mois chez les enfants à risque de développer une paralysie cérébrale.
Au cours de la procédure de test, l'objectif est d'éliciter l'utilisation fonctionnelle ciblée des mains en introduisant des jouets à explorer avec une approche unimanuelle et bimanuelle.
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Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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La mesure de la fonction motrice globale (GMFM-66) est utilisée pour mesurer les changements dans le temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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La mesure de la fonction motrice globale (GMFM-66) est une mesure observationnelle, standardisée et critériée, développée pour évaluer les changements dans la fonction motrice globale chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.
Les éléments couvrent la capacité motrice brute, du mensonge et du roulement à la marche, à la course et au saut.
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Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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L'examen neurologique du nourrisson Hammersmith (HINE) est utilisé pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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HINE est une méthode d'estimation du développement neurologique des nourrissons âgés de 2 à 24 mois.
En utilisant HINE, le risque de trouble neural peut être évalué.
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Groupe Small Step : au départ, 6 semaines, 12 semaines, 18 semaines, 24 semaines, 30 semaines et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Les échelles de Bayley du développement du nourrisson (BSID-III) sont utilisées pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Deux occasions dans les deux groupes : 30 semaines et 2 ans.
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est une mesure standard pour évaluer le développement moteur (fin et grossier), le langage (réceptif et expressif) et cognitif des nourrissons et des tout-petits, âgés de 0 à 3 ans.
Cette mesure consiste en une série de tâches de jeu de développement et prend entre 45 et 60 minutes à administrer.
Les scores bruts des items complétés avec succès sont convertis en scores d'échelle et en scores composites.
Ces scores sont utilisés pour déterminer la performance de l'enfant par rapport aux normes tirées d'enfants au développement typique de leur âge (en mois).
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Deux occasions dans les deux groupes : 30 semaines et 2 ans.
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L'échelle RAACS (Responsive Augmentative and Alternative Communication Style Scale) est utilisée pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Groupe Small Step : au départ, 12 sem, 18 sem, 30 sem et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Le RAACS a été développé dans le but d'évaluer les styles de communication des parents avec les enfants ayant des difficultés de communication.
Il s'agit d'un film vidéo de communication libre entre parents et enfants d'une durée maximale de 10 minutes.
Il s'agit d'une évaluation basée sur des critères dans laquelle les films doivent être codés sur 7 domaines sur une échelle à trois niveaux.
Les résultats de la version 3 de l'échelle RAACS (Responsive Augmentative and Alternative Communication Style Scale) peuvent être utilisés pour la planification et l'intervention ainsi que pour mesurer les résultats.
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Groupe Small Step : au départ, 12 sem, 18 sem, 30 sem et 2 ans. Dans le groupe de soins habituels : au départ, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans.
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Le questionnaire suédois sur le stress parental (SPSQ) est utilisé pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Les deux groupes : ligne de base, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans
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SPSQ mesure le stress parental perçu et est une version révisée du domaine parent de l'indice de stress parental.
L'instrument contient 34 éléments dans les cinq sous-domaines : incompétence en matière de parentalité, restriction de rôle, isolement social, problèmes de relation conjugale et problèmes de santé.
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Les deux groupes : ligne de base, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans
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L'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS) est utilisée pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Les deux groupes : ligne de base, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans
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HADS est une échelle d'auto-évaluation, a été développée pour détecter les états de dépression, d'anxiété et de détresse émotionnelle chez les patients qui étaient traités pour une variété de problèmes cliniques.
La version suédoise de l'instrument sera utilisée.
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Les deux groupes : ligne de base, 12 semaines, 30 semaines et à 2 ans
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Le modèle de travail de l'entretien avec l'enfant (WMCI) est utilisé pour mesurer le changement au fil du temps
Délai: Les deux groupes : 30w et 2 ans
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Le WMCI est un entretien semi-structuré et ouvert conçu pour évaluer les représentations des parents de leur nourrisson/enfant et leur relation avec leur nourrisson/enfant.
L'entretien est enregistré sur bande vidéo et dure environ une heure.
Le WMCI est codé et résumé en types de classification reflétant l'état d'esprit général des parents par rapport à la relation avec le nourrisson/enfant.
WMCI s'est avéré être une approche à la fois fiable et valide pour noter les aspects représentatifs des relations parent-enfant.
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Les deux groupes : 30w et 2 ans
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Inventaire suédois du développement précoce de la communication, SECDI est utilisé pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Les deux groupes : 30w et 2 ans
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questionnaire parents.
SECDI est la version suédoise de The MacArthur Communicative Development Inventories, CDI.
Le CDI est un instrument de rapport parental reconnu internationalement pour évaluer le développement précoce du langage des enfants.
La fiabilité et la validité de la version suédoise du CDI, Swedish Early Communication Development Inventory (SECDI) ont fait l'objet d'une enquête approfondie et se sont révélées satisfaisantes.
L'instrument se compose de deux inventaires distincts : Mots et gestes (CDI/WG) pour les enfants de 8 à 16 mois et Mots et phrases (CDI/WS) pour les enfants de 16 à 30 mois.
Les inventaires SECDI comportent des questions sur les capacités de communication et de langage correspondant à la capacité de l'enfant à comprendre et à utiliser la communication et le langage.
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Les deux groupes : 30w et 2 ans
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Parent-Child Early Relational Assessment, PC-ERA est utilisé pour mesurer le changement au fil du temps
Délai: Les deux groupes : 30w et 2 ans
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Évaluation relationnelle précoce parent-enfant, PC-ERA.
Le PC-ERA mesure l'affect et les caractéristiques comportementales des parents et des enfants à l'aide d'items parents, d'items enfants ainsi que d'items dyadiques.
Les cotes sont basées sur des observations d'interactions parent-enfant enregistrées sur vidéo dans trois types de situations; jeu libre, alimentation et tâche structurée.
Le but de la méthode est de capturer l'expérience de l'enfant du parent, l'expérience des parents de l'enfant, les caractéristiques affectives et comportementales que chacun apporte dans l'interaction, et la qualité ou le ton de la relation.
PC-ERA a été utilisé à l'échelle internationale, et la fiabilité et la validité de la méthode ont été abordées dans les populations à haut risque et normatives avec des résultats positifs.
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Les deux groupes : 30w et 2 ans
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L'évaluation pédiatrique de l'inventaire du handicap (PEDI) est utilisée pour mesurer les changements au fil du temps
Délai: Les deux groupes : 30w et 2 ans
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est une mesure normative et critériée qui évalue les compétences fonctionnelles et l'aide aux aidants dans les domaines de l'autonomie, de la mobilité et de la fonction sociale(17).
L'enfant est évalué par des entretiens structurés avec les parents.
Les scores récapitulatifs peuvent être convertis en scores standard normatifs et en scores gradués.
Les scores normatifs sont disponibles pour les enfants de 6 mois à 7,5 ans.
Les scores échelonnés varient sur un continuum de 0 à 100, où 0 représente aucune capacité et 100 représente une capacité totale à exécuter les éléments de compétence fonctionnelle dans un domaine particulier.
PEDI est disponible dans une version suédoise.
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Les deux groupes : 30w et 2 ans
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Parent Development Interview, PDI-R est utilisé pour mesurer le changement au fil du temps
Délai: 2 occasions dans les deux groupes, après intervention et à 2 ans de suivi
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est un entretien clinique semi-directif destiné à examiner les représentations que les parents ont de leurs enfants, eux-mêmes en tant que parents, et leurs relations avec leurs enfants.
La fiabilité et la validité de la méthode ont été jugées bonnes
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2 occasions dans les deux groupes, après intervention et à 2 ans de suivi
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Entretien semi-structuré
Délai: Après programme d'intervention, 30w, dans le groupe Small step
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Entretien semi-structuré mesurant le point de vue des parents sur la faisabilité et l'efficacité du programme Small Step
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Après programme d'intervention, 30w, dans le groupe Small step
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Imagerie par résonance magnétique structurelle (IRM)
Délai: Une fois lorsque l'enfant a environ 10-24 mois
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Il est bien établi que le moment, l'étendue et les caractéristiques de la lésion cérébrale sous-jacente chez les enfants qui développeront une PC influencent le développement moteur à long terme.
Cependant, on sait peu de choses sur la façon dont les caractéristiques spécifiques des lésions influencent le résultat d'une intervention précoce.
Il est désormais courant d'inclure une IRM structurelle, y compris des séquences de diffusion, du cerveau dans le processus de diagnostic des enfants à risque de développer une PC en Suède.
Les informations sur la lésion sous-jacente de cet examen IRM sont essentielles pour étudier la quatrième hypothèse de cette étude.
Une copie des images de l'IRM clinique sera collectée au moment où l'examen est effectué.
Cela signifie que les enfants inclus dans le projet ne subiront aucun examen IRM structurel supplémentaire en dehors de la routine clinique normale.
Les données de neuroimagerie seront évaluées par des neuroradiologues expérimentés conformément à des protocoles d'évaluation clinique bien établis.
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Une fois lorsque l'enfant a environ 10-24 mois
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Collaborateurs et enquêteurs
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Collaborateurs
Publications et liens utiles
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Estimation)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- Smallstep
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