Améliorer la plasticité motrice après un AVC périnatal à l'aide de la tDCS (tDCS)

Détails des méthodes non inclus ailleurs

Étude : Essai clinique randomisé, contrôlé par simulation, en double aveugle, de phase II.

Population de patients. Tous les enfants seront recrutés dans le cadre du Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); une vaste cohorte de recherche sur l'AVC périnatal basée sur la population basée à l'Alberta Children's Hospital et dirigée par l'IP. La vérification APSP prospective depuis 2007 est associée à une inscription rétrospective (1992-2007) avec des codes complets de la Classification internationale des maladies (CIM-9, CIM-10)237 et des bases de données institutionnelles. Ce sont des patients entièrement caractérisés avec un diagnostic confirmé par neuroimagerie moderne évalués en personne dans des cliniques APSP standardisées. Le recrutement se fera au hasard parmi la population de tous les enfants répondant aux critères ci-dessous.

Critères d'inclusion/exclusion - voir ci-dessous

Collecte et gestion des données. Les familles APSP candidates seront contactées avec l'examen des formulaires de consentement/assentiment. Les familles résidant à l'extérieur de Calgary auront des chances égales de participer par le biais des systèmes de soutien APSP existants. Toutes les données complémentaires des études existantes sont extractibles de la base de données APSP (démographie, imagerie, facteurs de risque, résultats)13. Les données de neuroimagerie seront gérées par le laboratoire de neuroimagerie pédiatrique de l'ACH conformément aux protocoles institutionnels. Les données de neurophysiologie seront recueillies au laboratoire de TMS pédiatrique de l'ACH et stockées de manière sécurisée de manière centralisée.107 L'unité de recherche clinique institutionnelle est une unité de gestion de base de données conçue pour la recherche clinique et héberge actuellement toutes les études et essais APSP. La plate-forme de base de données de recherche comprend des utilitaires de saisie de données, des outils de gestion et des mesures de sécurité (conformes à Santé Canada). Les méthodes respecteront les directives CONSORT et l'étude sera enregistrée avant le consentement du premier patient (www.clinicaltrials.gov).

Apprentissage moteur intensif (toutes matières). Une approche fondée sur des données probantes pour la thérapie d'apprentissage moteur des membres supérieurs chez les enfants atteints de PC hémiparétique sera utilisée. Les protocoles ont été conçus par des co-investigateurs experts en neuroréadaptation pédiatrique et en ergothérapie sur la base des meilleures preuves disponibles. Tous les enfants participeront au même programme d'apprentissage moteur centré sur l'enfant, adapté à l'âge, orienté vers un objectif et soutenu par les pairs. Conçu comme un "programme après l'école" pour optimiser l'efficacité, les enfants fréquenteront notre hôpital pendant 10 jours de semaine consécutifs sur 2 semaines. Chaque session commence par une activité de collation sociale de 30 minutes, offrant la possibilité d'interactions sociales entre pairs et de "recharge" de la journée scolaire tout en engageant leur extrémité affectée dans une activité fonctionnelle. Chaque sujet entre ensuite 90 minutes de thérapie d'apprentissage moteur dirigée vers un objectif (voir COPM dans les mesures de résultats) avec un ergothérapeute individualisé.

La semaine 1 utilisera la thérapie par contrainte induite par le mouvement (TCIM) conformément aux directives de pratique actuelles. Chaque enfant sera équipé d'un plâtre bivalve amovible qui sera porté tout au long de toutes les séances de thérapie. La semaine 2 passera à une thérapie bimanuelle intensive pour intégrer les gains dans des fonctions bimanuelles plus pratiques. Les thérapies bimanuelles intensives sont désormais des stratégies d'apprentissage moteur sûres, valides et efficaces fondées sur des données probantes chez les enfants atteints de PC hémiparétique. L'efficacité paraît égale à la TCIM mais l'absence de contrainte facilite l'apprentissage moteur bimanuel fonctionnel et supprime les complications du plâtre. Les tâches bimanuelles seront classées et sélectionnées en fonction de la fonction relative avec une complexité croissante dans le spectre pertinent (par ex. assistance passive au manipulateur actif). Les tâches seront à la fois symétriques et asymétriques, axées sur les activités de la vie quotidienne et les intérêts individuels adaptés à l'âge, et incluront la participation active des patients. Après l'intervention aiguë de 10 jours, tous les enfants reçoivent un programme à domicile structuré basé sur les mêmes principes avec un soutien continu du thérapeute, une surveillance et une documentation pendant 2 mois.

Randomisation et insu. Les enfants seront randomisés 1: 1 pour tDCS ou simulacre. Le statisticien de l'étude effectuera la randomisation en se basant uniquement sur le numéro de l'étude, en ignorant tous les détails du sujet. L'attribution sera ensuite communiquée uniquement au PI de l'étude et au neurophysiologiste tDCS. Le sujet, les parents, les ergothérapeutes qui mesurent et traitent et tous les autres membres de l'étude ne seront pas informés de l'attribution du traitement. Le neurophysiologiste programmera ensuite l'unité tDCS de chaque sujet en conséquence. Tous connaîtront une montée en puissance identique du courant à 1 mA en 30 secondes et une stimulation maintenue pendant 120 secondes. Ceux randomisés pour le traitement auront le même courant maintenu pendant 20 minutes pendant le traitement. Les unités tDCS de ceux randomisés pour simuler diminueront automatiquement progressivement jusqu'à s'éteindre sur 60 secondes après les 120 premières secondes de stimulation. Ces procédures factices sont bien validées dans les essais tDCS pour adultes. L'efficacité de l'aveuglement sera évaluée.

Intervention : TDCS - voir ci-dessous.

Mesures des résultats - voir ci-dessous

Analyse de sécurité provisoire. Tout effet secondaire majeur éventuel sera immédiatement signalé à l'IRB conformément à la politique. Les effets secondaires mineurs seront suivis par les résultats de sécurité spécifiés. Une analyse de sécurité intermédiaire sera effectuée après les 2 premiers camps (12 sujets) pour s'assurer qu'aucune diminution de la fonction de la main ne s'est produite en association avec la tDCS contralésionnelle. Cela sera évalué en comparant les changements dans les mains affectées (AHA, MA) et non affectées (GS, PS, BB) à la fois à 1 semaine et à 2 mois entre les populations tDCS et fictives.

Taille de l'échantillon. Les variables ont été extrapolées à partir de la littérature la plus pertinente, de nos études précédentes dans la même population et de la communication personnelle avec les créateurs d'AHA. La plus petite différence détectable pour l'AHA est estimée à 0,97 unités logit ou environ 5 unités AHA basées sur le logit. Notre essai précédent dans la même population a révélé que la proportion atteignant ce changement était d'environ 25 % avec la TCIM seule, contre 65 % recevant à la fois la TCIM et la stimulation cérébrale contralésionnelle (rTMS). Par conséquent, pour l'hypothèse principale selon laquelle la tDCS améliore les gains d'AHA à 2 mois, niveau de signification alpha = 0,05, puissance de 90 %, et aucun abandon (achèvement à 100 % dans les essais précédents), 24 patients (12 par groupe) seront nécessaires. Ceci est comparable ou supérieur à la plupart des essais pédiatriques sur la PC et aux essais positifs sur les adultes atteints de tDCS et de rTMS.

Analyses statistiques. L'expertise des co-chercheurs dans les méthodes statistiques (AN) et la méthodologie des essais cliniques (MH) est établie. L'analyse primaire examinera le changement de l'AHA et d'autres variables de résultats entre le départ et le résultat final à 2 mois en utilisant une ANOVA simple. L'analyse secondaire explorera les effets du temps et de la gravité à l'aide de mesures répétées ANCOVA avec la gravité du déficit comme covariable pour examiner les interactions entre les groupes de traitement (tDCS, simulacre). Les résultats de sécurité compareront les changements dans la fonction de la main non affectée (comme ci-dessus), les taux d'événements indésirables (tDCS vs simulacre) à l'aide des tests Chi-square/Fisher exact et Mann-Whitney. L'association entre le groupe de traitement et l'estimation par le sujet du traitement reçu sera déterminée pour évaluer l'efficacité du simulacre (chi carré/Fisher exact). L'échantillon n'est pas assez grand pour la modélisation multivariée. L'analyse sera en intention de traiter.