Zwiększenie plastyczności motorycznej po udarze okołoporodowym za pomocą tDCS (tDCS)

Szczegóły metod nieuwzględnione gdzie indziej

Badanie: Randomizowane, pozorowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne fazy II.

Populacja pacjentów. Wszystkie dzieci będą rekrutowane w ramach projektu Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); duża populacyjna kohorta badawcza udaru okołoporodowego z siedzibą w Alberta Children's Hospital i kierowana przez PI. Stwierdzenie prospektywnego APSP od 2007 r. jest połączone z rejestracją retrospektywną (1992-2007) z kompleksowymi kodami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-9, ICD-10)237 i instytucjonalnymi bazami danych. Są to w pełni scharakteryzowani pacjenci z rozpoznaniem potwierdzonym nowoczesnymi neuroobrazami ocenianymi osobiście w wystandaryzowanych klinikach APSP. Rekrutacja nastąpi losowo z populacji wszystkich dzieci spełniających poniższe kryteria.

Kryteria włączenia/wyłączenia – patrz poniżej

Gromadzenie i zarządzanie danymi. Z rodzinami kandydujących APSP skontaktujemy się w celu przeglądu formularzy zgody. Rodziny mieszkające poza Calgary będą miały równe szanse uczestnictwa poprzez istniejące systemy wsparcia APSP. Wszystkie uzupełniające dane z istniejących badań można wyodrębnić z bazy danych APSP (dane demograficzne, obrazowanie, czynniki ryzyka, wyniki).13 Dane z neuroobrazowania będą zarządzane przez Laboratorium Neuroobrazowania Dziecięcego ACH zgodnie z protokołami instytucji. Dane neurofizjologiczne będą gromadzone w ACH Pediatric TMS Laboratory i bezpiecznie przechowywane centralnie.107 Instytucjonalna Jednostka ds. Badań Klinicznych jest jednostką zarządzającą bazą danych przeznaczoną do badań klinicznych i obecnie mieści wszystkie badania i próby APSP. Platforma bazy danych badań obejmuje narzędzia do przechwytywania danych, narzędzia do zarządzania i środki bezpieczeństwa (zgodne z wymogami Health Canada). Metody będą zgodne z wytycznymi CONSORT, a badanie zostanie zarejestrowane przed wyrażeniem zgody przez pierwszego pacjenta (www.clinicaltrials.gov).

Intensywna nauka motoryczna (wszystkie przedmioty). Zastosowane zostanie oparte na dowodach podejście do terapii nauki motorycznej kończyn górnych u dzieci z porażeniem połowiczym połowiczym. Protokoły zostały opracowane przez ekspertów w dziedzinie neurorehabilitacji dziecięcej i współbadaczy terapii zajęciowej w oparciu o najlepsze dostępne dowody. Wszystkie dzieci będą uczestniczyć w tym samym skoncentrowanym na dzieciach, odpowiednim do wieku, ukierunkowanym na cele, wspieranym przez rówieśników programie uczenia się motorycznego. Zaprojektowany jako „program pozaszkolny” w celu optymalizacji wydajności, dzieci będą uczęszczać do naszego szpitala przez 10 kolejnych dni roboczych w ciągu 2 tygodni. Każda sesja rozpoczyna się 30-minutową przekąską, która daje możliwość interakcji społecznych z rówieśnikami i „doładowania” po dniu szkolnym, jednocześnie angażując chore kończyny w czynności funkcjonalne. Następnie każdy pacjent przechodzi 90 minut ukierunkowanej na cel (patrz COPM w miarach wyników) terapii uczenia się motorycznego z indywidualnym terapeutą zajęciowym.

W pierwszym tygodniu zostanie zastosowana terapia ruchowa wywołana ograniczeniami (CIMT) zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi praktyki. Każde dziecko będzie indywidualnie dopasowane z wyjmowanym gipsem dwuskorupowym, który będzie noszony podczas wszystkich sesji terapeutycznych. Tydzień 2 przejdzie do intensywnej terapii bimanualnej, aby zintegrować korzyści z bardziej praktycznymi funkcjami bimanualnymi. Intensywne terapie bimanualne są obecnie opartymi na dowodach, bezpiecznymi, ważnymi i skutecznymi strategiami uczenia się motorycznego u dzieci z porażeniem połowiczym. Skuteczność wydaje się równa CIMT, ale brak ograniczeń ułatwia funkcjonalne oburęczne uczenie się motoryczne i eliminuje komplikacje związane z rzucaniem. Zadania dwumanualne będą oceniane i wybierane zgodnie z względną funkcją o rosnącej złożoności w odpowiednim spektrum (np. pasywna asysta do aktywnego manipulatora). Zadania będą zarówno symetryczne, jak i asymetryczne, dostosowane do czynności życia codziennego i indywidualnych zainteresowań odpowiednich dla wieku i będą obejmować aktywny udział pacjentów. Po ostrej 10-dniowej interwencji wszystkie dzieci otrzymują ustrukturyzowany program domowy oparty na tych samych zasadach z ciągłym wsparciem terapeuty, obserwacją i dokumentacją przez 2 miesiące.

Randomizacja i zaślepienie. Dzieci zostaną losowo przydzielone w stosunku 1:1 do tDCS lub fikcji. Statystyk badania przeprowadzi randomizację wyłącznie na podstawie numeru badania, nie znając wszystkich szczegółów podmiotu. Przydział zostanie wówczas przekazany wyłącznie neurofizjologowi PI i tDCS. Osoba badana, rodzice, terapeuci zajęciowi zajmujący się pomiarami i leczeniem oraz wszyscy inni uczestnicy badania będą zaślepieni co do przydziału leczenia. Następnie neurofizjolog odpowiednio zaprogramuje jednostkę tDCS każdego pacjenta. Wszyscy doświadczą identycznego wzrostu prądu do 1 mA w ciągu 30 sekund i utrzymają stymulację przez 120 sekund. Osoby przydzielone losowo do leczenia będą miały ten sam prąd utrzymywany przez 20 minut podczas terapii. Jednostki tDCS osób losowo przydzielonych do pozorowanej stymulacji będą automatycznie stopniowo zmniejszać się do wyłączenia w ciągu 60 sekund po początkowych 120 sekundach stymulacji. Te pozorowane procedury są dobrze potwierdzone w badaniach dorosłych tDCS. Skuteczność oślepiania zostanie oceniona.

Interwencja: TDCS – patrz poniżej.

Miary wyników – patrz poniżej

Tymczasowa analiza bezpieczeństwa. Wszelkie możliwe poważne skutki uboczne zostaną natychmiast zgłoszone do IRB zgodnie z polisą. Drobne skutki uboczne będą śledzone przez określone wyniki bezpieczeństwa. Tymczasowa analiza bezpieczeństwa zostanie przeprowadzona po pierwszych 2 obozach (12 uczestników), aby upewnić się, że nie nastąpiło pogorszenie funkcji ręki w związku z przeciwstawnym tDCS. Zostanie to ocenione przez porównanie zmian w rękach dotkniętych (AHA, MA) i zdrowych (GS, PS, BB) zarówno po 1 tygodniu, jak i po 2 miesiącach między populacjami tDCS i populacjami pozorowanymi.

Wielkość próbki. Zmienne zostały ekstrapolowane z najbardziej odpowiedniej literatury, naszych wcześniejszych badań w tej samej populacji oraz osobistej komunikacji z twórcami AHA. Najmniejsza wykrywalna różnica dla AHA jest szacowana na 0,97 jednostek logitowych lub około 5 logitowych jednostek AHA. Nasze poprzednie badanie w tej samej populacji wykazało, że odsetek osób osiągających tę zmianę wynosił około 25% w przypadku samego CIMT w porównaniu do 65% otrzymujących zarówno CIMT, jak i przeciwstawową stymulację mózgu (rTMS). Dlatego dla pierwotnej hipotezy, że tDCS poprawia przyrosty AHA po 2 miesiącach, poziom istotności alfa=0,05, moc 90% i brak rezygnacji (100% ukończenia w poprzednich badaniach), potrzebnych będzie 24 pacjentów (12 na grupę). Jest to wynik porównywalny lub większy niż w przypadku większości badań CP u dzieci oraz pozytywnych badań tDCS i rTMS u dorosłych z udarem.

Analiza statystyczna. Ustanowiono specjalistyczną wiedzę współbadacza w zakresie metod statystycznych (AN) i metodologii badań klinicznych (MH). Analiza pierwotna zbada zmianę AHA i innych zmiennych wynikowych od punktu początkowego do wyniku końcowego po 2 miesiącach przy użyciu prostej analizy ANOVA. Analiza wtórna zbada wpływ czasu i ciężkości przy użyciu powtarzanych pomiarów ANCOVA z ciężkością deficytu jako współzmienną w celu zbadania interakcji między grupami leczenia (tDCS, pozorowana). Wyniki dotyczące bezpieczeństwa porównają zmiany w funkcji ręki nienaruszonej (jak powyżej), częstości zdarzeń niepożądanych (tDCS vs pozorowane) przy użyciu dokładnych testów Chi-kwadrat/Fisher i testów Manna-Whitneya. Związek między grupą leczoną a oceną otrzymanego leczenia przez osobnika zostanie określony w celu oceny skuteczności pozorowanej (chi-kwadrat/Fisher dokładnie). Próba nie jest wystarczająco duża do modelowania wielowymiarowego. Analiza będzie miała na celu leczenie.