Zvýšení plasticity motoru po perinatální mrtvici pomocí tDCS (tDCS)

Podrobnosti o metodách jinde neuvedené

Studie: Randomizovaná, falešně kontrolovaná, dvojitě zaslepená, klinická studie fáze II.

Populace pacientů. Všechny děti budou rekrutovány prostřednictvím projektu Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); velká skupina pro výzkum perinatální mozkové mrtvice založená na populaci založená v dětské nemocnici v Albertě a řízená PI. Prospektivní zjišťování APSP od roku 2007 je kombinováno s retrospektivním zápisem (1992-2007) s komplexními kódy Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-9, MKN-10)237 a institucionálními databázemi. Jedná se o plně charakterizované pacienty s potvrzenou diagnózou moderním neurozobrazením osobně hodnoceným na standardizovaných klinikách APSP. Nábor bude probíhat náhodně z populace všech dětí splňujících níže uvedená kritéria.

Kritéria pro zařazení/vyloučení – viz níže

Sběr a správa dat. Kandidátské rodiny APSP budou kontaktovány s přezkoumáním formulářů souhlasu/souhlasu. Rodiny s bydlištěm mimo Calgary budou mít stejnou příležitost účastnit se prostřednictvím stávajících podpůrných systémů APSP. Všechna doplňková data ze stávajících studií lze extrahovat z databáze APSP (demografie, zobrazování, rizikové faktory, výsledky).13 Neurozobrazovací data budou spravována prostřednictvím ACH Pediatric Neuroimaging Laboratory podle institucionálních protokolů. Neurofyziologická data budou shromažďována v ACH Pediatric TMS Laboratory a bezpečně centrálně uložena.107 Institucionální jednotka klinického výzkumu je jednotka pro správu databází určená pro klinický výzkum a v současné době obsahuje všechny studie a studie APSP. Platforma výzkumné databáze zahrnuje nástroje pro sběr dat, nástroje pro správu a bezpečnostní opatření (vyhovující kanadskému zdravotnictví). Metody se budou řídit pokyny CONSORT a studie bude zaregistrována před souhlasem prvního pacienta (www.clinicaltrials.gov).

Intenzivní motorické učení (všechny předměty). Bude použit přístup založený na důkazech k terapii motorického učení horních končetin u dětí s hemiparetickou CP. Protokoly byly navrženy odbornými spoluřešiteli dětské neurorehabilitace a pracovní terapie na základě nejlepších dostupných důkazů. Všechny děti se zúčastní stejného programu motorického učení zaměřeného na dítě, přizpůsobeného věku, cíleného a podporovaného vrstevníky. Navrženo jako „program po škole“ pro optimalizaci efektivity, budou děti navštěvovat naši nemocnici 10 po sobě jdoucích pracovních dnů po dobu 2 týdnů. Každé sezení začíná 30minutovou aktivitou v podobě společenské svačiny, která poskytuje příležitost k sociálním interakcím s vrstevníky a „dobíjení“ ze školního dne a přitom zapojuje postiženou končetinu do funkční aktivity. Každý subjekt poté absolvuje 90 minut cílené (viz COPM v ukazatelích výsledků) terapie motorického učení s individualizovaným ergoterapeutem.

V 1. týdnu se bude používat omezením indukovaná pohybová terapie (CIMT) podle aktuálních praktických pokynů. Každému dítěti bude přizpůsobena odnímatelná sádra, kterou bude nosit během všech terapeutických sezení. Týden 2 přejde na intenzivní bimanuální terapii k integraci zisků do praktičtějších bimanuálních funkcí. Intenzivní bimanuální terapie jsou nyní založené na důkazech, bezpečné, platné a účinné strategie motorického učení u dětí s hemiparetickou CP. Zdá se, že účinnost je stejná jako CIMT, ale absence omezení usnadňuje funkční bimanuální motorické učení a odstraňuje komplikace sádrování. Bimanuální úlohy budou odstupňovány a vybírány podle relativní funkce se zvyšující se složitostí napříč příslušným spektrem (např. pasivní pomoc aktivnímu manipulátoru). Úkoly budou symetrické i asymetrické, zaměřené na činnosti každodenního života přiměřené věku a individuální zájmy a budou zahrnovat aktivní účast pacienta. Po akutní 10denní intervenci dostávají všechny děti strukturovaný domácí program založený na stejných principech s nepřetržitou terapeutickou podporou, dohledem a dokumentací po dobu 2 měsíců.

Randomizace a zaslepení. Děti budou randomizovány v poměru 1:1 k tDCS nebo simulaci. Statistik studie provede randomizaci pouze na základě čísla studie, přičemž bude zaslepený ke všem detailům subjektu. Přidělení pak bude sděleno pouze neurofyziologovi studie PI a tDCS. Subjekt, rodiče, měřící a ošetřující ergoterapeuti a všichni ostatní členové studie budou zaslepeni při přidělování léčby. Neurofyziolog pak podle toho naprogramuje jednotku tDCS každého subjektu. Všechny zažijí stejný nárůst proudu na 1 mA během 30 sekund a udržovanou stimulaci po dobu 120 sekund. Ti, kteří byli randomizováni k léčbě, budou mít stejný proud udržovaný po dobu 20 minut během terapie. Jednotky tDCS u těch, kteří byli náhodně vybráni do simulace, se automaticky postupně sníží až do vypnutí během 60 sekund po počátečních 120 sekundách stimulace. Tyto falešné postupy jsou dobře ověřeny ve studiích tDCS u dospělých. Bude hodnocena účinnost zaslepení.

Zásah: TDCS - viz níže.

Měření výsledku – viz níže

Průběžná bezpečnostní analýza. Jakékoli možné závažné vedlejší účinky budou okamžitě hlášeny IRB podle zásad. Menší vedlejší účinky budou sledovány podle specifikovaných bezpečnostních výsledků. Po prvních 2 táborech (12 subjektů) bude provedena prozatímní bezpečnostní analýza, aby se zajistilo, že nedošlo k žádnému snížení funkce ruky v souvislosti s kontralezionálním tDCS. To bude vyhodnoceno porovnáním změn na postižených (AHA, MA) a nepostižených (GS, PS, BB) rukou jak po 1 týdnu, tak po 2 měsících mezi tDCS a simulovanými populacemi.

Velikost vzorku. Proměnné byly extrapolovány z nejrelevantnější literatury, našich předchozích studií na stejné populaci a osobní komunikace s tvůrci AHA. Nejmenší detekovatelný rozdíl pro AHA se odhaduje na 0,97 logitových jednotek nebo přibližně 5 logitových AHA jednotek. Naše předchozí studie na stejné populaci zjistila, že podíl dosahující této změny byl přibližně 25 % se samotnou CIMT ve srovnání s 65 % užívajícími CIMT i kontralezionální mozkovou stimulaci (rTMS). Proto pro primární hypotézu, že tDCS zlepšuje zisky AHA po 2 měsících, je hladina významnosti alfa = 0,05, výkon 90 % a bez výpadků (100% dokončení v předchozích studiích), bude zapotřebí 24 pacientů (12 na skupinu). To je srovnatelné nebo větší než u většiny pediatrických studií CP a pozitivních studií tDCS a rTMS u dospělých iktu.

Statistická analýza. Je stanovena odbornost spoluřešitele v oblasti statistických metod (AN) a metodologie klinického hodnocení (MH). Primární analýza bude zkoumat změnu AHA a dalších výsledných proměnných od výchozího stavu ke konečnému výsledku po 2 měsících pomocí jednoduché ANOVA. Sekundární analýza bude zkoumat účinky času a závažnosti pomocí opakovaných měření ANCOVA se závažností deficitu jako kovariátem pro zkoumání interakcí napříč léčebnými skupinami (tDCS, sham). Výsledky bezpečnosti budou porovnávat změny neovlivněné funkce ruky (jak je uvedeno výše), četnost nežádoucích příhod (tDCS vs. simulace) pomocí Chi-square/Fisher exaktních a Mann-Whitneyho testů. Asociace mezi léčebnou skupinou a subjektovým odhadem obdržené léčby bude stanovena pro vyhodnocení falešné účinnosti (Chí-kvadrát/Fisherův přesný). Vzorek není dostatečně velký pro modelování s více proměnnými. Analýza bude zaměřena na léčbu.