Повышение моторной пластичности после перинатального инсульта с помощью tDCS (tDCS)

Детали методов, не включенные в другие разделы

Исследование: Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое испытание II фазы.

Популяция пациентов. Все дети будут набраны в рамках Проекта перинатального инсульта Альберты (APSP); большая популяционная когорта исследователей перинатального инсульта, базирующаяся в детской больнице Альберты и возглавляемая PI. Проспективное определение APSP с 2007 г. сочетается с ретроспективной регистрацией (1992–2007 гг.) с использованием всеобъемлющих кодов Международной классификации болезней (МКБ-9, МКБ-10)237 и институциональных баз данных. Это полностью охарактеризованные пациенты с подтвержденным диагнозом с помощью современной нейровизуализации, которые оценивались лично в стандартизированных клиниках APSP. Набор будет происходить случайным образом из популяции всех детей, отвечающих указанным ниже критериям.

Критерии включения/исключения - см. ниже

Сбор и управление данными. С семьями-кандидатами APSP свяжутся для рассмотрения форм согласия/согласия. Семьи, проживающие за пределами Калгари, будут иметь равные возможности для участия в существующих системах поддержки APSP. Все дополнительные данные существующих исследований можно извлечь из базы данных APSP (демографические данные, изображения, факторы риска, исходы)13. Данные нейровизуализации будут обрабатываться через Детскую нейровизуализационную лабораторию ACH в соответствии с институциональными протоколами. Нейрофизиологические данные будут собираться в педиатрической лаборатории ТМС ACH и надежно храниться централизованно.107 Институциональное подразделение клинических исследований представляет собой подразделение управления базой данных, предназначенное для клинических исследований, и в настоящее время в нем хранятся все исследования и испытания APSP. Платформа исследовательской базы данных включает в себя утилиты сбора данных, инструменты управления и меры безопасности (в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Канады). Методы будут соответствовать рекомендациям CONSORT, и исследование будет зарегистрировано до согласия первого пациента (www.clinicaltrials.gov).

Интенсивное моторное обучение (все предметы). Будет использоваться научно обоснованный подход к терапии обучения моторике верхних конечностей у детей с гемипаретическим ДЦП. Протоколы были разработаны экспертами в области педиатрической нейрореабилитации и трудотерапии на основе наилучших имеющихся данных. Все дети будут участвовать в одной и той же ориентированной на ребенка, соответствующей возрасту, целенаправленной программе моторного обучения, поддерживаемой сверстниками. Разработанная как «программа после школы» для повышения эффективности, дети будут посещать нашу больницу в течение 10 дней подряд в течение 2 недель. Каждое занятие начинается с 30-минутного перекуса, что дает возможность пообщаться со сверстниками и «подзарядиться» от школьного дня, вовлекая пораженную конечность в функциональную деятельность. Затем каждый субъект проходит 90-минутную целенаправленную (см. COPM в показателях результатов) терапию двигательного обучения с индивидуальным эрготерапевтом.

На первой неделе будет использоваться двигательная терапия, вызванная ограничениями (CIMT) в соответствии с действующими практическими рекомендациями. Каждому ребенку будет индивидуально подобран съемный двустворчатый гипс, который будет носиться на протяжении всех сеансов терапии. Неделя 2 перейдет к интенсивной бимануальной терапии, чтобы интегрировать достижения в более практичные бимануальные функции. Интенсивная бимануальная терапия в настоящее время является научно обоснованной, безопасной, обоснованной и эффективной стратегией двигательного обучения у детей с гемипаретическим ДЦП. Эффективность аналогична CIMT, но отсутствие ограничений облегчает функциональное бимануальное моторное обучение и устраняет осложнения, связанные с гипсованием. Бимануальные задачи будут классифицироваться и выбираться в соответствии с относительной функцией с возрастающей сложностью по соответствующему спектру (например, пассивная помощь активному манипулятору). Задания будут как симметричными, так и асимметричными, ориентированными на соответствующие возрасту повседневные занятия и индивидуальные интересы, и будут включать активное участие пациента. После экстренного 10-дневного вмешательства все дети получают структурированную домашнюю программу, основанную на тех же принципах, с постоянной поддержкой терапевта, наблюдением и документацией в течение 2 месяцев.

Рандомизация и ослепление. Дети будут рандомизированы 1: 1 для tDCS или имитации. Статистик исследования выполнит рандомизацию только на основе номера исследования, не обращая внимания на все детали субъекта. Распределение затем будет сообщено только нейрофизиологу исследования и tDCS. Субъект, родители, измеряющие и лечащие эрготерапевты и все остальные участники исследования не будут осведомлены о распределении лечения. Затем нейрофизиолог соответствующим образом запрограммирует блок tDCS для каждого субъекта. Все испытают одинаковое увеличение тока до 1 мА в течение 30 секунд и сохранят стимуляцию в течение 120 секунд. Людям, рандомизированным для лечения, будет поддерживаться такой же ток в течение 20 минут во время терапии. Единицы tDCS, рандомизированные для имитации, будут автоматически постепенно снижаться до отключения в течение 60 секунд после первых 120 секунд стимуляции. Эти фиктивные процедуры хорошо проверены в исследованиях tDCS у взрослых. Будет оцениваться ослепляющая эффективность.

Вмешательство: TDCS - см. ниже.

Показатели результатов - см. ниже

Промежуточный анализ безопасности. О любых возможных серьезных побочных эффектах будет немедленно сообщено IRB в соответствии с политикой. Незначительные побочные эффекты будут отслеживаться по указанным результатам безопасности. Промежуточный анализ безопасности будет проведен после первых 2 лагерей (12 субъектов), чтобы убедиться, что не произошло снижения функции руки в связи с tDCS с контралатеральным поражением. Это будет оцениваться путем сравнения изменений в пораженных (AHA, MA) и здоровых (GS, PS, BB) руках как через 1 неделю, так и через 2 месяца между tDCS и фиктивными популяциями.

Размер образца. Переменные были экстраполированы из наиболее релевантной литературы, наших предыдущих исследований в той же популяции и личного общения с создателями AHA. Наименьшая обнаруживаемая разница для AHA оценивается в 0,97 логит-единиц или примерно в 5 логит-единиц AHA. Наше предыдущее исследование в той же популяции показало, что пропорция, достигшая этого изменения, составила примерно 25% при использовании только ТКМТ по сравнению с 65% при одновременном применении ТКМТ и стимуляции головного мозга контральтернативным очагом (рТМС). Следовательно, для первичной гипотезы о том, что tDCS улучшает прирост AHA через 2 месяца, уровень значимости альфа = 0,05, мощность 90% и отсутствие отсева (100% завершение в предыдущих испытаниях), потребуется 24 пациента (по 12 в группе). Это сравнимо или больше, чем в большинстве педиатрических исследований ХП и положительных исследованиях tDCS и rTMS при инсульте у взрослых.

Статистический анализ. Устанавливается опыт соисследователя в области статистических методов (AN) и методологии клинических испытаний (MH). При первичном анализе будет изучено изменение AHA и других переменных исхода от исходного уровня до конечного результата через 2 месяца с использованием простого дисперсионного анализа. Вторичный анализ будет исследовать влияние времени и тяжести с использованием повторных измерений ANCOVA с тяжестью дефицита в качестве копеременной для изучения взаимодействия между группами лечения (tDCS, имитация). Показатели безопасности будут сравнивать изменения функции здоровой руки (как указано выше), частоту нежелательных явлений (tDCS по сравнению с имитации) с использованием точного критерия Хи-квадрат/Фишера и критерия Манна-Уитни. Ассоциация между группой лечения и оценкой субъектом полученного лечения будет определяться для оценки эффективности имитации (хи-квадрат/точная точность Фишера). Выборка недостаточно велика для многомерного моделирования. Анализ будет намеренно-лечить.