Melhorando a plasticidade motora após AVC perinatal usando tDCS (tDCS)

Detalhes dos métodos não incluídos em outro lugar

Estudo: Ensaio clínico randomizado, controlado por simulação, duplo-cego, fase II.

População de Pacientes. Todas as crianças serão recrutadas através do Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); uma grande coorte de pesquisa de AVC perinatal de base populacional baseada no Alberta Children's Hospital e dirigida pelo PI. A verificação prospectiva de APSP desde 2007 é combinada com inscrição retrospectiva (1992-2007) com códigos abrangentes da Classificação Internacional de Doenças (CID-9, CID-10)237 e bancos de dados institucionais. Estes são pacientes totalmente caracterizados com diagnóstico confirmado por neuroimagem moderna avaliados pessoalmente em clínicas padronizadas da APSP. O recrutamento ocorrerá aleatoriamente a partir da população de todas as crianças que satisfaçam os critérios abaixo.

Critérios de inclusão/exclusão - veja abaixo

Coleta e gerenciamento de dados. As famílias APSP candidatas serão contatadas com a revisão dos formulários de consentimento/assentimento. As famílias que residem fora de Calgary terão oportunidades iguais de participar por meio dos sistemas de suporte APSP existentes. Todos os dados complementares dos estudos existentes podem ser extraídos do banco de dados da APSP (demografia, imagem, fatores de risco, resultados).13 Os dados de neuroimagem serão gerenciados pelo Laboratório de Neuroimagem Pediátrica da ACH de acordo com os protocolos institucionais. Os dados de neurofisiologia serão coletados no Laboratório de TMS Pediátrico da ACH e armazenados centralmente com segurança.107 A Unidade de Pesquisa Clínica institucional é uma unidade de gerenciamento de banco de dados destinada à pesquisa clínica e atualmente abriga todos os estudos e ensaios da APSP. A plataforma de banco de dados de pesquisa abrange utilitários de captura de dados, ferramentas de gerenciamento e medidas de segurança (compatível com Health Canada). Os métodos seguirão as diretrizes do CONSORT e o estudo será registrado antes do consentimento do primeiro paciente (www.clinicaltrials.gov).

Aprendizagem Motora Intensiva (todas as disciplinas). Será empregada uma abordagem baseada em evidências para a terapia de aprendizado motor da extremidade superior em crianças com PC hemiparética. Os protocolos foram elaborados por co-investigadores especializados em neurorreabilitação pediátrica e terapia ocupacional com base nas melhores evidências disponíveis. Todas as crianças participarão do mesmo programa de aprendizado motor centrado na criança, apropriado para a idade, dirigido por objetivos e apoiado por pares. Projetado como um "programa pós-escola" para otimizar a eficiência, as crianças frequentarão nosso hospital por 10 dias úteis consecutivos durante 2 semanas. Cada sessão começa com uma atividade de lanche social de 30 minutos, proporcionando a oportunidade para interações sociais entre pares e "recarregamento" do dia escolar enquanto envolve a extremidade afetada em atividade funcional. Cada sujeito então entra em 90 minutos de terapia de aprendizagem motora dirigida por objetivos (veja COPM em medidas de resultados) com um terapeuta ocupacional individualizado.

A semana 1 empregará terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) de acordo com as diretrizes práticas atuais. Cada criança terá um ajuste personalizado com um molde bivalve removível que será usado durante todas as sessões de terapia. A semana 2 fará a transição para a terapia bimanual intensiva para integrar os ganhos em funções bimanuais mais práticas. As terapias bimanuais intensivas são agora estratégias de aprendizado motor baseadas em evidências, seguras, válidas e eficazes em crianças com PC hemiparética. A eficácia parece igual à CIMT, mas a ausência de restrição facilita o aprendizado motor bimanual funcional e remove as complicações do gesso. Tarefas bimanuais serão classificadas e selecionadas de acordo com a função relativa com complexidade crescente em todo o espectro relevante (por exemplo, assistência passiva ao manipulador ativo). As tarefas serão simétricas e assimétricas, voltadas para atividades de vida diária apropriadas à idade e interesses individuais, e incluirão a participação ativa do paciente. Após a intervenção aguda de 10 dias, todas as crianças recebem um programa domiciliar estruturado com base nos mesmos princípios, com apoio contínuo do terapeuta, vigilância e documentação por 2 meses.

Randomização e cegamento. As crianças serão randomizadas 1:1 para tDCS ou sham. O estatístico do estudo realizará a randomização com base apenas no número do estudo, sendo cego para todos os detalhes do assunto. A alocação será então comunicada apenas ao PI do estudo e ao neurofisiologista tDCS. O sujeito, os pais, os terapeutas ocupacionais de medição e tratamento e todos os outros membros do estudo serão cegos quanto à alocação do tratamento. O neurofisiologista então programará a unidade tDCS de cada indivíduo de acordo. Todos experimentarão aumento idêntico de corrente para 1mA em 30 segundos e estimulação mantida por 120 segundos. Aqueles randomizados para tratamento terão a mesma corrente mantida por 20 minutos durante a terapia. As unidades tDCS daqueles randomizados para sham diminuirão automaticamente gradualmente até desligar ao longo de 60 segundos após os 120 segundos iniciais de estimulação. Esses procedimentos simulados são bem validados em ensaios de ETCC em adultos. A eficácia do cegamento será avaliada.

Intervenção: TDCS - veja abaixo.

Medidas de resultado - veja abaixo

Análise Interina de Segurança. Quaisquer possíveis efeitos colaterais importantes serão imediatamente relatados ao IRB por política. Efeitos colaterais menores serão rastreados pelos resultados de segurança especificados. Uma análise de segurança provisória será realizada após os primeiros 2 acampamentos (12 indivíduos) para garantir que nenhuma diminuição na função da mão tenha ocorrido em associação com tDCS contralesional. Isso será avaliado comparando a mudança nas mãos afetadas (AHA, MA) e não afetadas (GS, PS, BB) em 1 semana e 2 meses entre tDCS e populações simuladas.

Tamanho da Amostra. As variáveis ​​foram extrapoladas da literatura mais relevante, nossos estudos anteriores na mesma população e comunicação pessoal com criadores de AHA. A menor diferença detectável para o AHA é estimada em 0,97 unidades logit ou aproximadamente 5 unidades AHA baseadas em logit. Nosso estudo anterior na mesma população descobriu que a proporção que alcançou essa mudança foi de aproximadamente 25% apenas com CIMT em comparação com 65% recebendo CIMT e estimulação cerebral contralesional (rTMS). Portanto, para a hipótese primária de que o tDCS melhora os ganhos de AHA em 2 meses, nível de significância alfa = 0,05, poder de 90% e sem desistências (conclusão de 100% em ensaios anteriores), serão necessários 24 pacientes (12 por grupo). Isso é comparável ou maior do que a maioria dos ensaios pediátricos de CP e ensaios positivos de ETCC e rTMS de AVC em adultos.

Análise Estatística. A experiência do co-investigador em métodos estatísticos (AN) e metodologia de ensaio clínico (MH) é estabelecida. A análise primária examinará a mudança no AHA e outras variáveis ​​de resultado desde a linha de base até o resultado final em 2 meses usando ANOVA simples. A análise secundária explorará os efeitos de tempo e gravidade usando medidas repetidas ANCOVA com gravidade do déficit como uma covariável para examinar as interações entre os grupos de tratamento (tDCS, simulado). Os resultados de segurança irão comparar as mudanças na função da mão não afetada (como acima), taxas de eventos adversos (tDCS vs sham) usando os testes qui-quadrado/exato de Fisher e Mann-Whitney. A associação entre o grupo de tratamento e a estimativa do tratamento recebido pelo sujeito será determinada para avaliar a eficácia simulada (qui-quadrado/exato de Fisher). A amostra não é grande o suficiente para modelagem multivariável. A análise será por intenção de tratar.