Verbetering van motorische plasticiteit na perinatale beroerte met behulp van tDCS (tDCS)

Details over methoden die elders niet zijn opgenomen

Studie: gerandomiseerde, schijngecontroleerde, dubbelblinde, klinische fase II-studie.

Patiëntenpopulatie. Alle kinderen worden geworven via het Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); een groot populatie-gebaseerd onderzoekscohort voor perinatale beroerte, gevestigd in het Alberta Children's Hospital en geleid door de PI. Prospectieve APSP-vaststelling sinds 2007 wordt gecombineerd met retrospectieve inschrijving (1992-2007) met uitgebreide internationale classificatie van ziektecodes (ICD-9, ICD-10)237 en institutionele databases. Dit zijn volledig gekarakteriseerde patiënten met bevestigde diagnose door moderne neuroimaging die persoonlijk is beoordeeld in gestandaardiseerde APSP-klinieken. Werving vindt willekeurig plaats uit de populatie van alle kinderen die aan de onderstaande criteria voldoen.

In-/uitsluitingscriteria - zie hieronder

Gegevensverzameling en -beheer. Kandidaat-APSP-families zullen worden gecontacteerd met beoordeling van toestemmings-/instemmingsformulieren. Gezinnen die buiten Calgary wonen, krijgen gelijke kansen om deel te nemen via bestaande APSP-ondersteuningssystemen. Alle complementaire gegevens van bestaande onderzoeken kunnen worden geëxtraheerd uit de APSP-database (demografische gegevens, beeldvorming, risicofactoren, uitkomsten).13 Neuroimaging-gegevens zullen worden beheerd via het ACH Pediatric Neuroimaging Laboratory volgens institutionele protocollen. Neurofysiologische gegevens zullen worden verzameld in het ACH Pediatric TMS Laboratory en veilig centraal worden opgeslagen.107 De institutionele Clinical Research Unit is een databasebeheereenheid die is ontworpen voor klinisch onderzoek en waarin momenteel alle APSP-onderzoeken en -onderzoeken zijn ondergebracht. Het onderzoeksdatabaseplatform omvat hulpprogramma's voor het vastleggen van gegevens, beheertools en beveiligingsmaatregelen (voldoet aan Health Canada). Methoden zullen voldoen aan de CONSORT-richtlijnen en de studie zal worden geregistreerd voorafgaand aan toestemming van de eerste patiënt (www.clinicaltrials.gov).

Intensief motorisch leren (alle vakken). Een evidence-based benadering van motorische leertherapie van de bovenste ledematen bij kinderen met hemiparetische CP zal worden gebruikt. Protocollen zijn ontworpen door deskundige co-onderzoekers op het gebied van pediatrische neurorevalidatie en ergotherapie op basis van het beste beschikbare bewijsmateriaal. Alle kinderen zullen deelnemen aan hetzelfde kindgerichte, bij de leeftijd passende, doelgerichte, door leeftijdgenoten ondersteunde motorische leerprogramma. Ontworpen als een "naschools programma" om de efficiëntie te optimaliseren, zullen kinderen ons ziekenhuis gedurende 10 opeenvolgende weekdagen gedurende 2 weken bezoeken. Elke sessie begint met een sociale snackactiviteit van 30 minuten, die de mogelijkheid biedt voor sociale interacties met leeftijdsgenoten en "opladen" van de schooldag, terwijl hun aangedane extremiteit wordt betrokken bij functionele activiteiten. Elk onderwerp gaat vervolgens 90 minuten doelgerichte (zie COPM in uitkomstmaten) motorische leertherapie in met een geïndividualiseerde ergotherapeut.

In week 1 wordt gebruik gemaakt van door beperkingen veroorzaakte bewegingstherapie (CIMT) volgens de huidige praktijkrichtlijnen. Elk kind wordt op maat gemaakt met een uitneembaar, tweekleppig gipsverband dat tijdens alle therapiesessies wordt gedragen. Week 2 zal overgaan naar intensieve bimanuele therapie om winsten te integreren in meer praktische bimanuele functies. Intensieve bimanuele therapieën zijn nu evidence-based, veilige, valide en effectieve motorische leerstrategieën bij kinderen met hemiparetische CP. De werkzaamheid lijkt gelijk aan die van CIMT, maar de afwezigheid van beperkingen vergemakkelijkt functioneel bimanueel motorisch leren en neemt de complicaties van het gieten weg. Bimanuele taken zullen worden ingedeeld en geselecteerd op basis van relatieve functie met toenemende complexiteit over het relevante spectrum (bijv. passieve assist naar actieve manipulator). Taken zullen zowel symmetrisch als asymmetrisch zijn, afgestemd op bij de leeftijd passende activiteiten van het dagelijks leven en individuele interesses, en omvatten actieve patiëntenparticipatie. Na de acute interventie van 10 dagen krijgen alle kinderen een gestructureerd thuisprogramma op basis van dezelfde principes met doorlopende ondersteuning door een therapeut, toezicht en documentatie gedurende 2 maanden.

Randomisatie en blindering. Kinderen worden 1:1 gerandomiseerd naar tDCS of sham. De onderzoeksstatisticus voert de randomisatie alleen uit op basis van het studienummer en is blind voor alle onderwerpdetails. De toewijzing zal dan alleen worden meegedeeld aan de onderzoeks-PI en de tDCS-neurofysioloog. De proefpersoon, ouders, meet- en behandelende ergotherapeuten en alle andere studieleden zullen blind zijn voor de toewijzing van behandelingen. De neurofysioloog zal vervolgens de tDCS-eenheid van elke proefpersoon dienovereenkomstig programmeren. Allen zullen een identieke stijging van de stroom ervaren tot 1mA gedurende 30 seconden en een aanhoudende stimulatie gedurende 120 seconden. Degenen die gerandomiseerd zijn voor behandeling, zullen tijdens de therapie dezelfde stroom gedurende 20 minuten behouden. De tDCS-eenheden van degenen die zijn gerandomiseerd naar sham, zullen automatisch geleidelijk afnemen tot uit gedurende 60 seconden na de eerste 120 seconden van stimulatie. Deze schijnprocedures zijn goed gevalideerd in tDCS-onderzoeken bij volwassenen. De doeltreffendheid van de verblinding zal worden geëvalueerd.

Interventie: TDCS - zie hieronder.

Uitkomstmaten - zie hieronder

Tussentijdse veiligheidsanalyse. Eventuele grote bijwerkingen worden per polis direct aan de IRB gemeld. Kleine bijwerkingen zullen worden gevolgd door de gespecificeerde veiligheidsresultaten. Er zal een tussentijdse veiligheidsanalyse worden uitgevoerd na de eerste 2 kampen (12 proefpersonen) om er zeker van te zijn dat er geen afname van de handfunctie is opgetreden in verband met contralesionale tDCS. Dit zal worden geëvalueerd door de verandering in aangetaste (AHA, MA) en niet-aangedane (GS, PS, BB) handen te vergelijken op zowel 1 week als 2 maanden tussen tDCS en sham-populaties.

Steekproefgrootte. Variabelen werden geëxtrapoleerd uit de meest relevante literatuur, onze eerdere onderzoeken in dezelfde populatie en persoonlijke communicatie met AHA-makers. Het kleinste detecteerbare verschil voor de AHA wordt geschat op 0,97 logit-eenheden of ongeveer 5 logit-gebaseerde AHA-eenheden. Uit ons vorige onderzoek bij dezelfde populatie bleek dat het percentage dat deze verandering bereikte ongeveer 25% was met CIMT alleen vergeleken met 65% die zowel CIMT als contralesionale hersenstimulatie (rTMS) kreeg. Daarom, voor de primaire hypothese dat tDCS AHA-winst na 2 maanden verbetert, significantieniveau alfa=0,05, power van 90% en geen drop-outs (100% voltooiing in eerdere onderzoeken), zijn 24 patiënten (12 per groep) nodig. Dit is vergelijkbaar met of groter dan de meeste pediatrische CP-onderzoeken en positieve tDCS- en rTMS-onderzoeken bij volwassenen met een beroerte.

Statistische analyse. De expertise van co-onderzoekers op het gebied van statistische methoden (AN) en methodologie voor klinische proeven (MH) is vastgesteld. Primaire analyse onderzoekt de verandering in AHA en andere uitkomstvariabelen vanaf de basislijn tot het uiteindelijke resultaat na 2 maanden met behulp van eenvoudige ANOVA. Secundaire analyse zal effecten van tijd en ernst onderzoeken met behulp van herhaalde ANCOVA-metingen met de ernst van het tekort als een covariabele om interacties tussen behandelingsgroepen (tDCS, sham) te onderzoeken. Veiligheidsresultaten zullen veranderingen in onaangetaste handfunctie (zoals hierboven), bijwerkingenpercentages (tDCS versus sham) vergelijken met behulp van Chi-kwadraat/Fisher exact en Mann-Whitney-tests. Er zal een associatie worden bepaald tussen de behandelingsgroep en de schatting van de proefpersoon van de ontvangen behandeling om de schijneffectiviteit te evalueren (Chi-kwadraat/Fisher exact). De steekproef is niet groot genoeg voor multivariabele modellering. Analyse zal intention-to-treat zijn.