Förbättra motorisk plasticitet efter perinatal stroke med tDCS (tDCS)

Metoddetaljer ingår inte någon annanstans

Studie: Randomiserad, skenkontrollerad, dubbelblind, klinisk fas II-studie.

Patientpopulation. Alla barn kommer att rekryteras genom Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); en stor populationsbaserad perinatal strokeforskningskohort baserad på Alberta Children's Hospital och regisserad av PI. Prospektiv APSP-konstatering sedan 2007 kombineras med retrospektiv registrering (1992-2007) med omfattande internationell klassificering av sjukdomskoder (ICD-9, ICD-10)237 och institutionella databaser. Dessa är fullt karakteriserade patienter med bekräftad diagnos genom modern neuroimaging bedömd personligen på standardiserade APSP-kliniker. Rekrytering kommer att ske slumpmässigt från populationen av alla barn som uppfyller kriterierna nedan.

Inklusions-/uteslutningskriterier - se nedan

Datainsamling och hantering. APSP-kandidatfamiljer kommer att kontaktas med granskning av samtyckes-/samtyckesformulär. Familjer som bor utanför Calgary kommer att ha lika möjligheter att delta genom befintliga APSP-stödsystem. All kompletterande data från befintliga studier kan extraheras från APSP-databasen (demografi, avbildning, riskfaktorer, resultat).13 Neuroimaging data kommer att hanteras genom ACH Pediatric Neuroimaging Laboratory enligt institutionella protokoll. Neurofysiologiska data kommer att samlas in vid ACH Pediatric TMS Laboratory och lagras säkert centralt.107 Den institutionella kliniska forskningsenheten är en databashanteringsenhet utformad för klinisk forskning och för närvarande inrymmer alla APSP-studier och -prövningar. Forskningsdatabasens plattform omfattar datainsamlingsverktyg, hanteringsverktyg och säkerhetsåtgärder (kompatibel med Health Canada). Metoderna kommer att följa CONSORT-riktlinjerna och studien kommer att registreras innan den första patientens samtycke (www.clinicaltrials.gov).

Intensiv motorisk inlärning (alla ämnen). En evidensbaserad metod för motorisk inlärningsterapi i övre extremiteter hos barn med hemiparetisk CP kommer att användas. Protokoll har utformats av experter inom pediatrisk neurorehabilitering och arbetsterapi medutredare baserat på bästa tillgängliga bevis. Alla barn kommer att delta i samma barncentrerade, åldersanpassade, målinriktade, kamratstödda motoriska inlärningsprogram. Designat som ett "efter skolan-program" för att optimera effektiviteten, kommer barn att besöka vårt sjukhus under 10 på varandra följande vardagar under 2 veckor. Varje pass börjar med en 30 minuters social mellanmålsaktivitet, vilket ger möjlighet till sociala interaktioner med kamrater och "uppladdning" från skoldagen samtidigt som de engagerar sin drabbade extremitet i funktionell aktivitet. Varje ämne går sedan in i 90 minuters målstyrd (se COPM i resultatmått) motorisk inlärningsterapi med en individualiserad arbetsterapeut.

Vecka 1 kommer att använda constraint-induced movement therapy (CIMT) enligt gällande riktlinjer. Varje barn kommer att anpassas med en avtagbar, tvåskalig gips som kommer att bäras under alla terapisessioner. Vecka 2 kommer att övergå till intensiv bimanuell terapi för att integrera vinster i mer praktiska bimanuella funktioner. Intensiva bimanuella terapier är nu evidensbaserade, säkra, giltiga och effektiva motoriska inlärningsstrategier hos barn med hemiparetisk CP. Effekten verkar vara lika med CIMT men frånvaron av begränsningar underlättar funktionell bimanuell motorisk inlärning och tar bort komplikationerna med gjutning. Bimanuella uppgifter kommer att graderas och väljas enligt relativ funktion med ökande komplexitet över det relevanta spektrumet (t. passiv hjälp till aktiv manipulator). Arbetsuppgifterna kommer att vara både symmetriska och asymmetriska, inriktade på åldersanpassade aktiviteter i det dagliga livet och individuella intressen, och inkluderar aktivt patientdeltagande. Efter den akuta 10 dagars interventionen får alla barn ett strukturerat hemprogram baserat på samma principer med löpande terapeutstöd, övervakning och dokumentation under 2 månader.

Randomisering och blindning. Barn kommer att randomiseras 1:1 till tDCS eller bluff. Studiestatistikern kommer att utföra randomiseringen endast baserat på studienummer, och är blind för alla ämnesdetaljer. Tilldelning kommer sedan att meddelas endast till studiens PI och tDCS neurofysiolog. Försökspersonen, föräldrar, mätande och behandlande arbetsterapeuter och alla andra studiemedlemmar kommer att bli blinda för behandlingstilldelning. Neurofysiologen kommer sedan att programmera varje individs tDCS-enhet därefter. Alla kommer att uppleva identisk upprampning av ström till 1mA under 30 sekunder och bibehållen stimulering i 120 sekunder. De som randomiserats till behandling kommer att ha samma ström upprätthållen i 20 minuter under behandlingen. tDCS-enheterna för de som slumpats till sken kommer automatiskt att rampa ned gradvis till av över 60 sekunder efter de första 120 sekunderna av stimulering. Dessa skenförfaranden är väl validerade i tDCS-försök för vuxna. Blindningseffektiviteten kommer att utvärderas.

Intervention: TDCS - se nedan.

Resultatmått – se nedan

Interim säkerhetsanalys. Eventuella större biverkningar kommer omedelbart att rapporteras till IRB per försäkring. Mindre biverkningar kommer att spåras av de angivna säkerhetsresultaten. En interimistisk säkerhetsanalys kommer att utföras efter de första två lägren (12 försökspersoner) för att säkerställa att ingen minskning av handfunktionen har inträffat i samband med kontralesional tDCS. Detta kommer att utvärderas genom att jämföra förändringar i drabbade (AHA, MA) och opåverkade (GS, PS, BB) händer vid både 1 vecka och 2 månader mellan tDCS och skenpopulationer.

Provstorlek. Variabler extrapolerades från den mest relevanta litteraturen, våra tidigare studier i samma population och personlig kommunikation med AHA-skapare. Minsta detekterbara skillnaden för AHA uppskattas till 0,97 logit-enheter eller cirka 5 logit-baserade AHA-enheter. Vårt tidigare försök i samma population fann att andelen som uppnådde denna förändring var cirka 25 % med enbart CIMT jämfört med 65 % som fick både CIMT och kontralesional hjärnstimulering (rTMS). Därför, för den primära hypotesen att tDCS förbättrar AHA-vinster efter 2 månader, signifikansnivå alfa=0,05, effekt på 90 % och inga avhopp (100 % komplettering i tidigare prövningar), kommer 24 patienter (12 per grupp) att krävas. Detta är jämförbart med eller större än de flesta pediatriska CP-studier och positiva tDCS- och rTMS-försök med stroke för vuxna.

Statistisk analys. Medutredares expertis inom statistiska metoder (AN) och klinisk prövningsmetodik (MH) är etablerad. Primär analys kommer att undersöka förändringar i AHA och andra utfallsvariabler från baslinje till slutresultat efter 2 månader med hjälp av enkel ANOVA. Sekundär analys kommer att undersöka effekter av tid och svårighetsgrad med hjälp av upprepade åtgärder ANCOVA med bristande svårighetsgrad som en samvariabel för att undersöka interaktioner mellan behandlingsgrupper (tDCS, sken). Säkerhetsresultat kommer att jämföra förändringar i opåverkad handfunktion (enligt ovan), biverkningsfrekvenser (tDCS vs sham) med Chi-square/Fisher exact och Mann-Whitney-tester. Sambandet mellan behandlingsgruppen och försökspersonens uppskattning av mottagen behandling kommer att fastställas för att utvärdera skeneffektivitet (Chi-square/Fisher exakt). Urvalet är inte tillräckligt stort för multivariabel modellering. Analysen kommer att vara avsiktlig att behandla.