Miglioramento della plasticità motoria dopo l'ictus perinatale mediante tDCS (tDCS)

Dettagli sui metodi non inclusi altrove

Studio: sperimentazione clinica randomizzata, controllata da sham, in doppio cieco, di fase II.

Popolazione dei pazienti. Tutti i bambini saranno reclutati attraverso l'Alberta Perinatal Stroke Project (APSP); un'ampia coorte di ricerca sull'ictus perinatale basata sulla popolazione con sede presso l'Alberta Children's Hospital e diretta dal PI. L'accertamento APSP prospettico dal 2007 è combinato con l'arruolamento retrospettivo (1992-2007) con codici completi di classificazione internazionale delle malattie (ICD-9, ICD-10)237 e database istituzionali. Si tratta di pazienti completamente caratterizzati con diagnosi confermata dal moderno neuroimaging valutato di persona in cliniche APSP standardizzate. Il reclutamento avverrà in modo casuale dalla popolazione di tutti i bambini che soddisfano i criteri seguenti.

Criteri di inclusione/esclusione - vedi sotto

Raccolta e gestione dei dati. Le famiglie APSP candidate saranno contattate per la revisione dei moduli di consenso/assenso. Le famiglie che risiedono fuori Calgary avranno pari opportunità di partecipare attraverso i sistemi di supporto APSP esistenti. Tutti i dati complementari degli studi esistenti sono estraibili dal database APSP (dati demografici, imaging, fattori di rischio, risultati).13 I dati di neuroimaging saranno gestiti attraverso il Laboratorio di Neuroimaging Pediatrico dell'ACH secondo i protocolli istituzionali. I dati di neurofisiologia saranno raccolti presso il laboratorio TMS pediatrico ACH e archiviati in modo sicuro a livello centrale.107 L'unità istituzionale di ricerca clinica è un'unità di gestione di database progettata per la ricerca clinica e attualmente ospita tutti gli studi e le prove APSP. La piattaforma del database di ricerca comprende utilità per l'acquisizione dei dati, strumenti di gestione e misure di sicurezza (conforme a Health Canada). I metodi aderiranno alle linee guida CONSORT e lo studio sarà registrato prima del consenso del primo paziente (www.clinicaltrials.gov).

Apprendimento motorio intensivo (tutte le materie). Verrà impiegato un approccio basato sull'evidenza alla terapia dell'apprendimento motorio dell'arto superiore nei bambini con PC emiparetico. I protocolli sono stati progettati da co-ricercatori esperti di neuroriabilitazione pediatrica e terapia occupazionale sulla base delle migliori prove disponibili. Tutti i bambini parteciperanno allo stesso programma di apprendimento motorio incentrato sul bambino, adatto all'età, diretto agli obiettivi e supportato dai pari. Progettato come un "programma doposcuola" per ottimizzare l'efficienza, i bambini frequenteranno il nostro ospedale per 10 giorni feriali consecutivi nell'arco di 2 settimane. Ogni sessione inizia con un'attività di spuntino sociale di 30 minuti, che offre l'opportunità di interazioni sociali tra pari e "ricarica" ​​dalla giornata scolastica mentre impegna l'estremità interessata in attività funzionali. Ogni soggetto entra quindi in 90 minuti di terapia di apprendimento motorio mirata (vedi COPM nelle misure di esito) con un terapista occupazionale individualizzato.

La settimana 1 impiegherà la terapia del movimento indotto dal vincolo (CIMT) secondo le attuali linee guida pratiche. Ogni bambino avrà una vestibilità personalizzata con un gesso bivalve rimovibile che verrà indossato durante tutte le sessioni di terapia. La settimana 2 passerà alla terapia bimanuale intensiva per integrare i guadagni in funzioni bimanuali più pratiche. Le terapie bimanuali intensive sono ora strategie di apprendimento motorio basate sull'evidenza, sicure, valide ed efficaci nei bambini con PC emiparetico. L'efficacia sembra uguale a CIMT ma l'assenza di costrizione facilita l'apprendimento motorio bimanuale funzionale e rimuove le complicazioni del casting. Le attività bimanuali saranno classificate e selezionate in base alla funzione relativa con complessità crescente in tutto lo spettro pertinente (ad es. assistenza passiva al manipolatore attivo). I compiti saranno sia simmetrici che asimmetrici, orientati alle attività della vita quotidiana adeguate all'età e agli interessi individuali e includeranno la partecipazione attiva del paziente. Dopo l'intervento in acuto di 10 giorni, tutti i bambini ricevono un programma domiciliare strutturato basato sugli stessi principi con il supporto, la sorveglianza e la documentazione continua del terapeuta per 2 mesi.

Randomizzazione e accecamento. I bambini saranno randomizzati 1:1 a tDCS o sham. Lo statistico dello studio eseguirà la randomizzazione solo in base al numero dello studio, essendo all'oscuro di tutti i dettagli del soggetto. L'assegnazione verrà quindi comunicata solo al PI dello studio e al neurofisiologo tDCS. Il soggetto, i genitori, la misurazione e il trattamento dei terapisti occupazionali e tutti gli altri membri dello studio saranno all'oscuro dell'assegnazione del trattamento. Il neurofisiologo programmerà quindi l'unità tDCS di ciascun soggetto di conseguenza. Tutti sperimenteranno un'accelerazione identica della corrente a 1 mA in 30 secondi e una stimolazione mantenuta per 120 secondi. Quelli randomizzati al trattamento avranno la stessa corrente mantenuta per 20 minuti durante la terapia. Le unità tDCS di quelle randomizzate per simulare diminuiranno automaticamente gradualmente fino a disattivarsi in 60 secondi dopo i 120 secondi iniziali di stimolazione. Queste procedure fittizie sono ben convalidate negli studi tDCS per adulti. Verrà valutata l'efficacia dell'accecamento.

Intervento: TDCS - vedi sotto.

Misure di risultato - vedi sotto

Analisi provvisoria della sicurezza. Eventuali effetti collaterali importanti saranno immediatamente segnalati all'IRB per politica. Gli effetti collaterali minori saranno monitorati dai risultati di sicurezza specificati. Dopo i primi 2 campi (12 soggetti) verrà eseguita un'analisi di sicurezza ad interim per garantire che non si sia verificata alcuna diminuzione della funzione della mano in associazione con tDCS controlesionale. Questo sarà valutato confrontando il cambiamento nelle mani affette (AHA, MA) e non affette (GS, PS, BB) sia a 1 settimana che a 2 mesi tra le popolazioni tDCS e sham.

Misura di prova. Le variabili sono state estrapolate dalla letteratura più rilevante, dai nostri precedenti studi sulla stessa popolazione e dalla comunicazione personale con i creatori di AHA. La differenza minima rilevabile per l'AHA è stimata in 0,97 unità logit o circa 5 unità AHA basate su logit. Il nostro precedente studio nella stessa popolazione ha rilevato che la percentuale che raggiungeva questo cambiamento era di circa il 25% con il solo CIMT rispetto al 65% che riceveva sia CIMT che stimolazione cerebrale controlesionale (rTMS). Pertanto, per l'ipotesi primaria che la tDCS migliori i guadagni di AHA a 2 mesi, livello di significatività alfa=0,05, potenza del 90% e nessun abbandono (100% di completamento negli studi precedenti), saranno richiesti 24 pazienti (12 per gruppo). Questo è paragonabile o maggiore della maggior parte degli studi pediatrici sulla CP e degli studi positivi sull'ictus tDCS e rTMS negli adulti.

Analisi statistica. Viene stabilita l'esperienza del co-ricercatore nei metodi statistici (AN) e nella metodologia della sperimentazione clinica (MH). L'analisi primaria esaminerà il cambiamento dell'AHA e di altre variabili di esito dal basale all'esito finale a 2 mesi utilizzando l'ANOVA semplice. L'analisi secondaria esplorerà gli effetti del tempo e della gravità utilizzando misure ripetute ANCOVA con gravità del deficit come covariabile per esaminare le interazioni tra i gruppi di trattamento (tDCS, sham). I risultati sulla sicurezza confronteranno i cambiamenti nella funzione della mano non interessata (come sopra), i tassi di eventi avversi (tDCS vs sham) utilizzando i test Chi-quadro/Fisher esatti e Mann-Whitney. L'associazione tra il gruppo di trattamento e la stima del trattamento ricevuto da parte del soggetto sarà determinata per valutare l'efficacia fittizia (Chi-quadro/Fisher esatto). Il campione non è abbastanza grande per la modellazione multivariabile. L'analisi sarà intent-to-treat.