CT à double énergie pour la détermination de l'ischémie par rapport aux techniques non invasives et invasives "Gold Standard" (DECIDE-Gold)

La maladie coronarienne est la principale cause de morbidité et de mortalité aux États-Unis. À l'heure actuelle, les directives professionnelles approuvent l'utilisation d'un éventail de tests non invasifs pour les patients suspects de maladie coronarienne, qui se limitent à l'une des deux approches : 1) démonstration physiologique de l'ischémie par des tests d'effort fonctionnel ou 2) visualisation anatomique de la sténose par coronarographie par tomodensitométrie.

Le test d'effort pour l'évaluation physiologique de la maladie coronarienne est effectué le plus souvent avec une valeur pronostique inégalée par d'autres tests non invasifs, le risque d'événements cardiaques augmentant de façon exponentielle avec l'augmentation de l'hypoperfusion inductible. Cependant, malgré ses performances élevées rapportées, la précision « réelle » du test d'effort est moins optimiste et démontre généralement une mauvaise discrimination des vaisseaux spécifiques qui accueillent les lésions coronaires qui provoquent l'ischémie. Ces résultats ont encouragé l'adoption d'autres tests d'effort, tels que la tomographie par émission de positrons, qui offre une correction fiable de l'atténuation, une sensibilité accrue au comptage, une dose de rayonnement plus faible et des performances diagnostiques améliorées. La tomographie par émission de positrons permet également de mesurer le débit sanguin myocardique absolu.

L'angiographie tomodensitométrique coronarienne est un test alternatif qui évalue la maladie coronarienne par visualisation anatomique directe des sténoses d'une manière similaire au cathétérisme cardiaque. De même, lors de l'utilisation de la réserve de débit fractionnaire invasive pour identifier l'ischémie, les sténoses de haut grade observées par tomodensitométrie sont à l'origine de l'ischémie moins de la moitié du temps.

Les données d'essais randomisés multicentriques examinant les méthodes invasives ont démontré qu'une approche anatomo-physiologique combinée par cathétérisme avec réserve de débit fractionnaire améliore l'identification des patients susceptibles de bénéficier d'une revascularisation, en limitant la revascularisation à ceux présentant des sténoses de haut grade qui provoquent spécifiquement une ischémie. Néanmoins, la combinaison du cathétérisme avec la réserve de débit fractionnaire est invasive, n'est pas largement adoptée en pratique clinique et est coûteuse.

La perfusion par tomodensitométrie est une nouvelle technique non invasive qui peut évaluer l'importance physiologique de la maladie coronarienne et est réalisée en ajoutant une seule acquisition d'image à la tomodensitométrie dans le même contexte. La combinaison de la tomodensitométrie de perfusion et de la tomodensitométrie peut représenter un « guichet unique » idéal qui peut permettre une évaluation à la fois anatomique et physiologique de la maladie coronarienne, servir de gardien plus efficace du cathétérisme cardiaque et mieux identifier les patients qui bénéficieraient d'une revascularisation.

L'émergence des techniques de tomodensitométrie à double énergie permet une évaluation potentiellement améliorée de la perfusion. En particulier, la tomodensitométrie à double énergie basée sur la projection est une nouvelle méthode de tomodensitométrie qui intègre des modèles dépendant de l'énergie pour la décomposition du matériau de base dans les tissus, et peut permettre une quantification absolue du volume de sang myocardique [iode] avec une grande précision et permet une énergie unique imagerie monochromatique qui conserve la stabilité de l'image tout en réduisant les artefacts courants de tomodensitométrie. Ces deux mesures par tomodensitométrie bi-énergie basée sur projection permettent une évaluation quantitative de l'absorption d'iode myocardique, mais les performances diagnostiques de la tomodensitométrie bi-énergie par rapport aux tests de stress nucléaire n'ont pas été testées systématiquement à ce jour.

À ce jour, une approche anatomo-physiologique intégrée par des méthodes non invasives fait défaut, en grande partie en raison de l'absence d'un test capable de fournir à la fois des données anatomiques et physiologiques précises dans un seul cadre.

L'essai DECIDE-Gold sera une étude prospective multicentrique visant à évaluer les performances diagnostiques de la perfusion par tomodensitométrie bi-énergie pour la détection et l'exclusion de la maladie coronarienne hémodynamiquement significative, telle que définie par la réserve de débit fractionnaire, la norme de référence. La population cible est constituée de sujets suspects de maladie coronarienne qui sont adressés pour une angiographie coronarienne invasive non urgente cliniquement indiquée ou une imagerie nucléaire d'effort au repos. L'étude est considérée comme un risque non significatif car les investigateurs ne seront pas informés que les analyses de perfusion par tomodensitométrie biénergétique ne joueront en aucun cas un rôle dans le traitement médical ou l'évolution clinique du sujet.